綜合心理干預對股骨頭壞死置換術后病人生活質量的影響及干預研究

綜合心理干預對股骨頭壞死置換術后病人生活質量的影響及干預研究

楊威，楊艷杰，楊秀賢，喬正學

摘要：[目的]觀察股骨頭壞死行人工生物型全髖關節置換術后病人的情緒、生活質量、髖關節功能的變化情況，探討實施綜合心理干預對術后病人不良情緒、髖關節功能、生活質量的影響作用。[方法]選擇某三級甲等醫院股骨頭壞死病人200例，隨機分為干預組和對照組各100例。對照組給予常規治療及其護理；干預組在此基礎上針對影響生活質量的因素再給予綜合心理干預(認知轉變、放松訓練、支持療法)。采用焦慮自評量表(SAS)、漢密爾頓他評抑郁量表(HAMD)、健康狀況調查問卷(SF-36)、Harris髖關節功能評分量表進行測評。[結果]影響股骨頭壞死置換術病人生活質量的因素有焦慮、病程、受教育水平、家庭經濟收入、患病時間；干預組心理干預后較對照組病人焦慮、抑郁水平明顯降低(P<0.05)，生活質量有所提高(P<0.05)，Harris髖關節功能評分有所提高(P<0.05)，離床活動時間縮短。[結論]對股骨頭壞死全髖關節置換術病人實施綜合心理干預，可有效改善術后病人的負性情緒，縮短住院時間，幫助和促進股骨頭壞死病人康復，進而提高生活質量。

關鍵詞：股骨頭壞死；人工全髖關節置換術；生活質量；心理干預；焦慮；抑郁

中圖分類號：R473.6

基金項目：國家臨床重點專科建設資助項目，編號：2014-A2。

作者簡介：楊威，副主任護師，碩士研究生，單位：150001，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院；楊艷杰(

Study on influence and intervention of comprehensive psychological intervention on quality of life of patients after osteonecrosis arthroplasty

Yang Wei，Yang Yanjie，Yang Xiuxian，et al(Affiliated First Hospital of Harbin Medical University，Heilongjiang 150001 China)

AbstractObjective：To observe the changes of mood，quality of life and hip joint function of osteonecrosis patients after undergoing bioprosthetic total hip arthroplasty and probe into the influence of implementation of comprehensive psychological intervention on negative emotions，hip joint function and quality of life of patients after surgery.Methods：A total of 200 cases of osteonecrosis patients in a three grade A hospital were randomly divided into intervention group and control group，100 cases in each.The patients in control group were qiven routine treatment and nursing；besides that patients in intervention group were given the comprehensive psychological intervention (cognitive change，relaxation training，supportive therapy) aiming at influencing factors of the quality of life.The self-rating Anxiety Scale (SAS)，Hamilton his rating Depression Scale (HAMD)，health survey questionnaire (SF-36)，Harris hip function scores care were used to evaluate.Results：The influencing factors of quality of life of patients after osteonecrosis arthroplasty included anxiety，course of disease，educational level，family income and the time of illness；the anxiety and depression level of patients in intervention group after psychological intervention were decreased significantly compared with that in control group(P<0.05)，the quality of life was improved(P<0.05)，Harris hip joint function score was improved(P<0.05)，ambulation time was shortened.Conclusion：To implement comprehensive psychological intervention for osteonecrosis patients undergoing total hip replacement can effectively improve the negative emotion of patients after surgery，shorten hospitalization time，help and promote the rehabilitation of osteonecrosis patients，and enhance their quality of life.

Key wordsosteonecrosis；artificial total hip arthroplasty；quality of life；psychological intervention；anxiety；depression

股骨頭壞死(necrosis of the femoral head)是骨科領域常見的難治性疾病之一[1]，約占骨科類疾病的30%[2]。并有結果顯示，股骨頭壞死已取代了髖關節結核的位置，居髖關節疾病的首位[3],我國發病率為19.84%～64.70%[4]，男性高于女性。它不僅嚴重影響了病人的軀體功能障礙，還影響了病人的生活質量，病殘率較高，所以越來越引起關注。心理干預對減輕和緩解病人的不良情緒起著重要的作用[5，6]。本研究對此類病人術后給予綜合心理干預，效果良好，現報道如下。

1對象與方法

1.1對象選取我院骨科病房2010年1月—2013年12月進行全髖關節置換術病人，采用隨機抽樣的方法，抽取符合入組標準的病人200例，其中男94例，女106例，年齡50歲～68歲(58.52歲±4.30歲)，對其進行隨機分組，分為干預組和對照組各100例，兩組病人年齡、性別、病情、病程等方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入組標準：①年齡50歲～70歲，男女不限；②同意參加本研究；③股骨頭壞死首次實施全髖關節置換術；④住院病人病情平穩，意識清楚，能夠配合術后心理干預。排除標準：①有認知和言語障礙；②患有骨髓炎、骨腫瘤、骨結核導致的病理性骨折，或是由其他外傷導致的骨折；③合并終末期疾病或預期生存1年以內；④手術前已經完全喪失負重及行走能力；⑤患有一些影響活動的合并癥，如偏癱、不穩定性心絞痛、失代償性心力衰竭、帕金森病、接受腎臟透析的病人。

1.2方法

1.2.1測量工具調查工具的選擇是在反復查閱大量相關文獻的基礎上，征詢心理專家及臨床醫生的意見后確定使用的，保證了調查問卷的可行性和良好的信度和效度。

1.2.1.1一般情況調查表采用自編的一般情況問卷，包括病人性別、年齡、民族、居住地、婚姻狀況、文化程度、職業、家庭經濟狀況(人均月收入)、醫療費用支付方式、家庭關系、吸煙史、飲酒史、曾患過哪些疾病、有否髖關節外傷史、是否長期或短期大量應用激素、是否患過風濕性疾病、是否骨質疏松、病程、患病前兩年內是否發生過重大生活事件、住院時間等21項。

1.2.1.2Hamiltom抑郁他評量表(HAMD)由Hamiltom于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態應用最為普遍的量表，能較好地反映病情的嚴重程度[7]。HAMD可歸納為7類因子結構：焦慮/軀體化(anxiety/somatization)、體重(weight)、認識障礙(cognitive disturbance)、日夜變化(diurnal variation)、遲緩(retardation)、睡眠障礙(sleep disturbance)、絕望感(hopelessness)。量表采用24項評分，評定病人抑郁情緒變化，總分>35分為嚴重抑郁，總分>20分為輕度或中度抑郁，<8分為沒有抑郁癥狀。

1.2.1.3焦慮自評量表(SAS)SAS由Zung于1971年編制，是用來評定病人焦慮癥狀的輕重程度及其在治療中的變化，主要用于評定焦慮病人的主觀感受[7]。量表共20個反映焦慮主觀感受的項目，每項4級評分：沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間、絕大部分或全部時間。其中條目5、9、13、19為反向評分。所有條目得分相加即得粗分，粗分×1.25即得標準分。標準分的分界值為50分，其中50分～59分為輕度焦慮，60分～69分及為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。

1.2.1.4健康狀況調查問卷(SF-36)該量表是在1988年Stewartse研制的醫療結局研究量表(MOS-SF)的基礎上，由美國波士頓健康研究所于1990年研究發展而來，是一種多目的、簡明生活質量調查問卷[8]。經過研究檢驗該量表具有可靠的信度和效度[9]。包括生理功能(physical functioning,PF)、生理職能(role-physical,RP)、軀體疼痛(bodily pain，BP)、一般健康狀況(general health,GH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social functioning，SF)、情感職能(role-emotional，RE)、精神健康(mental health，MH)及健康變化(reported health transition,GH)8 個維度，共36個條目來評定病人的健康狀況。PF、RP、BP和GH歸為生理健康，VT、SF、RE和MH歸為心理健康。PF=實際得分-10/20×100，RP=實際得分-4/4×100，BP=實際得分-2/10×100，GH=實際得分-5/20×100，VI=實際得分-4/20×100，SF=實際得分-2/8×100，RE=實際得分-3/3×100，MH=實際得分-5/25×100。各項指標的評分都為0～100分，得分的高低直接反映健康狀況的好壞，得分越高，表明病人的健康狀況越好，健康相關生活質量越高。

1.2.1.5Harris髖關節評分Harris髖關節評分表由Harris[10]于1969年提出，適用于各種髖部疾病的髖關節功能評分，由4部分構成：關節疼痛程度、功能(步態和活動)、關節畸形、髖關節活動度，各部分在評分表中所占分值不同，最高分值依次是44分、47分、4分、5分。Harris 髖關節評分總分范圍為0分～100分，得分90分～100分為優，80分～89分為良，70分～79分為中，70分以下為差。

1.2.2干預方法對照組病人接受生物型人工全髖關節置換術后常規治療及護理，包括靜脈輸液、更換體位、康復訓練、健康教育。干預組在此基礎上加強心理干預，心理干預開展形式以一對一交流為主，兼有團體心理輔導，由相同的研究者實施，干預時間為2周，干預4次，每次30 min，采用的心理干預方法有：健康教育、放松訓練、音樂療法；支持療法；認知轉變。

1.2.2.1健康教育術后康復訓練是保證手術成功的關鍵。向病人及家屬講解術后康復鍛煉的方法及病人主動配合治療護理的重要性，希望家屬參與，消除病人的偏見[11]。指導病人遵循客觀規律，早期進行、循序漸進，活動范圍由小到大、次數由少到多，鍛煉過程中防止發生脫位。讓病人知道心理狀態和情緒對疾病會有哪些影響、好的心理狀態對治療的重要性，從而使病人能夠積極主動地配合治療和護理，防止術后并發癥的發生。同時指導病人科學合理的飲食，鼓勵病人說出自己對疾病的看法，表達內心的真實感受。護理人員耐心傾聽病人主訴，認真對待病人提出的問題,對病人訴說的一切表示認可和理解，讓病人從內心深處感知到醫護人員是真正為病人解決痛苦的，從而逐漸消除負面心理，配合治療和護理。

1.2.2.2放松療法放松療法又稱松弛療法、放松訓練，是一種通過訓練有意識地控制自身的心理生理活動、降低喚醒水平、改善機體紊亂功能的心理治療方法。它不僅是一種抗焦慮、抗抑郁的行為療法，還是一種基本的行為干預治療技術[12]。在安靜的環境及柔和的光線下，病人穿著寬松舒適的衣服，在床上取仰臥位進行，要求病人心情平靜，注意力集中，肌肉放松，避免被打擾。注意循序漸進，速度緩慢。對手術區域進行肌肉放松時，一定要留有充分時間，以便讓病人體會放松的感覺。放松訓練能否成功，取決于病人對放松訓練的信任程度、是否密切配合，所以在進行放松訓練前護士要講解要領，尤其要與老年病人多次溝通講解，做到知情同意。

1.2.2.3聆聽音樂法有研究顯示，運用音樂療法可以抑制機體各種壓力反應，促進情緒的鎮靜，緩解病人焦慮情緒[13]。選擇緩慢的節拍、舒緩的旋律、沒有歌詞且柔美、安神、音調緩慢的音樂。從術后第2天開始每日1次,每次20 min,共14 d。放松訓練配合聆聽音樂法，能保證病人有效休息，增強病人體質和對醫護人員的信任，對主動功能鍛煉和盡早離床活動起到體力上和心理上的保障[14，15]。

1.2.2.4認知療法認知療法最初是由美國學者Beck提出[16]的，這種治療方法最初是從對焦慮和抑郁癥病人的認知研究過程中發展而來的，它是通過認知行為技術來改變病人不良認知的一種心理治療方法。本研究通過幫助全髖關節置換術后病人識別出現的“術后不一定能站起來了”“再也好不了了”等自動思維，糾正其不合理認知，通過講解科學知識及列舉既往病人術后康復的實例，使他們正確認識股骨頭壞死疾病；同時使病人認識到負性情緒對疾病的康復和治療都有哪些不利的影響，教會病人改善焦慮、抑郁負性情緒的心理應對知識和應對技巧，有針對性地進行認知干預，消除抑郁、焦慮情緒，使病人以最佳身心狀態接受治療，從而提高治療效果，改善病人的生存質量。通過有計劃、系統的認知干預措施，指導病人進行有利于健康的行為，消除導致病人錯誤認知的各種危險因素，提高病人的生存質量，預防術后并發癥的發生。

1.2.2.5支持療法支持治療是以心理支持為主，通過對術后病人進行精神的安慰、啟發、鼓勵、同情、說服、支持、勸解、保證、消除疑慮、疏導的方式來幫助和指導病人分析當前所面臨的問題，使其發揮自己最大的潛在的能力和優勢，正確面對各種困難或心理壓力，度過心理危機；與病人建立良好的護患關系，取得病人和家屬的信任。采用支持療法的目的是加強病人精神活動的防御功能，促使病人更好地適應環境。

1.2.3資料收集方法在病人入院后24 h內(手術前)向病人解釋研究目的、主要內容以及如何配合的要求，取得病人知情同意并簽署知情同意書。在病人手術后24 h內進行基線資料收集，包括股骨頭壞死病人一般情況問卷、HAMD得分、SAS得分、SF-36得分、Harris髖關節功能評分。記錄病人術后第1次離床活動時間。同時于病人術后2周時進行干預效果評價，包括HAMD、SAS、SF-36、Harris髖關節功能評分。

共發放問卷210份，現場回收問卷204份(6份拒絕填寫)，干預結束后，再次發放問卷，現場收回200份，失訪4例(家屬不支持2例，病人拒絕1例，合并有其他疾病轉入ICU治療1例)，失訪率為2.0%。有效問卷200份，有效率98.0%。

1.2.4評定方法由經過培訓的專業人員進行調查和評定，測試中采用統一的指導語，并向病人說明本研究不會給他們帶來任何負面影響并遵循保密原則，被試者以自評方式如實填寫問卷，所有問卷即填即收，并有調查員逐一檢查、編號，要求即時對漏項進行補充填寫。為了減少誤差，對調查資料進行嚴格的清理和檢查，剔除有重要信息缺失或填寫不合格的問卷后再進行編碼，以保證數據的有效性。

2結果

2.1兩組一般人口學資料比較200例股骨頭壞死病人，干預組100例，年齡50歲～69歲(59.60歲±6.21歲)；對照組100例，年齡50歲～69歲(59.66歲±5.53歲)。兩組病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、既往病史、住院天數、宗教信仰、受教育程度等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，均衡性較好。

2.2股骨頭壞死置換術病人生活質量分析對干預前SF-36得分進行分析。

2.2.1不同人口學特征的病人生活質量比較在情感職能維度，工人得分最高，其次是行政工作者、農民，知識分子得分最低，4組病人SF-36得分差異有統計學意義(P<0.05)。在一般健康維度，月收入3 000元以上病人得分最高，其次為1 001元～2 000元組、2 001元～3 000元組、500元～1 000元組的病人得分，最低的為月收入在500元以下的病人，5組病人得分差異有統計學意義(P<0.05)；在情感職能維度，月收入為1 001元~2 000元病人得分最高，其次為2 001元～3 000元、500元～1 000元、3 001元以上的病人得分，最低的為月收入500元以下的病人，5組病人得分差異有統計學意義(P<0.05)。在軀體疼痛維度，5年以上病程病人得分最高，其次為3年～5年、1年～3年和1年內病人得分，4組病人得分差異有統計學意義(P<0.05)；在一般健康維度，1年～3年病程病人得分最高，其次為1年以內、3年～5年和5年以上的病人得分，4組病人得分差異有統計學意義(P<0.05)；在情感職能維度，3年～5年病程病人得分最高，其次為5年、1年～3年和1年內病人得分，4組病人得分差異有統計學意義(P<0.05)。在情感職能維度，和睦家庭病人得分最高，其次為一般關系家庭，不和睦家庭病人得分最低，3組病人得分差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2.2影響股骨頭壞死置換術病人生活質量因素的多元回歸分析SF-36問卷分為兩個大的維度，即軀體健康和精神健康，軀體健康包括生理功能、生理職能和軀體疼痛，精神健康包括活力、社會功能、情感職能、精神健康。分別以軀體健康和精神健康總分作為應變量，人口學變量和SAS得分、HAMD得分等作為自變量，進行多元回歸分析。結果顯示焦慮、病程、其他疾病病史與生活質量軀體健康總分呈線性回歸關系。患病時間、家庭經濟收入、教育水平、焦慮與生活質量精神健康總分呈線性回歸關系，其中家庭收入、教育水平為生活質量的保護性因素，患病時間、焦慮為精神健康生活質量的不利因素，見表1。

表1　股骨頭壞死置換術病人生活質量

2.3心理干預前后兩組病人焦慮、抑郁程度比較干預前，兩組HAMD、SAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。而干預后干預組病人HAMD，SAS得分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組干預前后差值比較見表2。

表2　干預前后兩組HAMD、SAS評分差值比較　分

2.4心理干預前后兩組病人生活質量比較干預前兩組病人SF-36各維度得分比較，按P=0.05的水準，差異均無統計學意義(P>0.05)。干預前后兩組SF-36各維度差值比較均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　兩組病人心理干預前后SF-36得分差值比較 ±s)　分

2.5心理干預前后兩組病人髖關節功能比較干預組病人干預前后Harris髖關節評分差值為57.40分±4.81分，對照組為47.38分±4.05分，兩組比較，差異有統計學意義(t=11.273,P<0.05)。

2.6心理干預對全髖關節置換術病人早期離床活動的影響干預組術后離床活動時間主要集中在術后第1天~第3天(術后48 h～72 h)，分別為18例、30例、40例，占88% 。對照組術后離床活動時間主要集中在術后第5天～第7天，分別為30例、28例、16例，占74%。

3討論

3.1股骨頭壞死置換術病人的生活質量及其影響因素在股骨頭壞死置換術病人生活質量軀體健康影響因素的多元逐步回歸分析顯示，焦慮、病程、其他疾病病史與生活質量軀體健康總分呈線性回歸關系。研究表明50%以上的手術病人都有焦慮、抑郁反應[17]。在股骨頭壞死置換術病人生活質量精神健康領域影響因素的多元逐步回歸分析表明，患病時間、家庭經濟收入、教育水平、焦慮與生活質量精神健康總分呈線性回歸關系，其中家庭經濟收入、教育水平為精神健康生活質量的保護性因素，患病時間、焦慮為精神健康生活質量的不利因素。

3.2心理行為干預可改善病人焦慮、抑郁情緒本研究顯示，干預組接受本研究的心理行為干預措施有效，改善了術后病人的焦慮及抑郁水平。有研究證實，焦慮和抑郁等不良情緒是影響各種疾病在臨床過程和康復過程中的重要因素[18]。全髖關節置換術后病人常產生以抑郁、焦慮為主的負性情緒，術后疼痛還可誘發和加重病人抑郁、焦慮等消極的情緒，有些病人術后不敢活動，擔心術后置換關節的穩定性，對治療和護理被動接受或拒絕配合，所以嚴重影響了治療和護理效果。通過對引起股骨頭壞死行全髖關節置換術病人焦慮、抑郁的原因進行分析，給予正確、恰當的心理行為干預措施，采取認知、健康教育、行為的全方位心理支持干預治療措施，認真了解每位手術病人的性格特點，根據病人的年齡、性格、文化程度的不同給予相應的心理護理，對年齡大、理解能力差的病人，運用通俗的語言與其交流，對文化程度高的年輕病人，要視其為合作者，注意調動病人的積極性；對樂觀開朗的病人要對其在護理參與過程中的進步多給予鼓勵和表揚；對待內向、性格孤僻的病人，注意與其交流的方式與方法。在治療過程中，以尊重、理解的態度對待病人，使病人以積極樂觀的態度去面對疾病和抗爭疾病。在本研究中，對病人的心理支持和社會支持是保障全方位心理干預措施順利實施的關鍵。向病人家屬講解家庭支持系統對疾病恢復過程中的重要性，更多地給予其情感上的支持。這些干預措施對于改善病人焦慮、抑郁情緒及促進術后病人在心理功能以及生理功能上的恢復都具有十分重要的意義。

3.3心理行為干預對提高病人生活質量的影響本研究干預組干預后生理功能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、活力及精神健康6個維度得分均高于對照組。病人接受手術后，由于手術等創傷，術后24 h會出現急性疼痛，隨后由于治療的需要功能性活動訓練也會隨之增加，又出現了活動后疼痛，使病人擔心手術效果及恢復情況，所以病人對早期下床活動訓練出現了害怕及抵觸情緒，造成治療配合度差。而對于干預組病人，在提供系統康復訓練的同時，根據病人不同的心理狀態給予心理干預，并對病人運動后出現的疼痛進行藥物治療，以緩解病人的急性疼痛，消除其心理顧慮。對病人的心理問題給予心理干預，從而降低病人的焦慮、抑郁情緒，縮短了臥床時間，提高了病人日常活動能力，進而提高了病人的生活質量。提高病人的生活質量還應關注老年病人精神層面，幫助其盡快融入社會，為術后病人獲取更多的社會支持。只有讓病人保持心情愉悅、生活輕松和諧，有良好的人際關系，做到與人相處融洽，才能夠轉移病人對疾病的過分關注，克服負面情緒，讓病人對生活樹立積極樂觀的態度。

3.4心理行為干預對提高病人髖關節功能和早期離床鍛煉的影響術后兩周干預組Harris髖關節評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明本干預方法有助于提高全髖關節置換術病人的髖關節功能。對病人從術后24 h后開始實施以功能鍛煉和心理支持為核心的護理干預后，人工生物型全髖關節置換術后病人生理健康狀況改善顯著。人工生物型全髖關節置換術后病人住院時間由原來的3周～4周縮短到1周～2周，術后下床活動時間由原來的 1周縮短到術后2 d～4 d，明顯縮短了治療時間，而對照組病人在醫院內給予常規康復教育，多數病人康復意識薄弱、依賴性強、主觀能動性較差，對于這些病人來說，鍛煉最大的障礙是疼痛，并且，在沒有專業人員指導和干預的情況下，這些病人和家屬由于害怕疼痛、摔倒而隨意減少康復鍛煉次數和運動量，甚至在出院后很多病人因為長期臥床導致壓瘡、關節僵硬、下肢深靜脈血栓等情況[19]，嚴重影響病人生活質量。由此可見，對人工生物型全髖關節置換術后病人進行護理干預能促進髖關節功能恢復。

4小結

股骨頭壞死行生物型人工全髖關節置換術病人存在不同程度的焦慮或抑郁，經過綜合心理干預后可有效改善病人的不良情緒狀態，降低焦慮、抑郁水平。以常規治療方法聯合心理干預的治療方案明顯優于臨床常規藥物治療，心理干預提高置換術后病人的髖關節功能，盡快使其離床活動，有效改善術后病人的生活質量。

參考文獻：

[1]李子榮.科學診斷和治療股骨頭壞死[J].中國修復重建外科雜志,2005,19(9):685-686.

[2]劉林英.股骨頭壞死分析[J].中國療養醫學,2007,16(7):447.

[3]許功效.成人股骨頭缺血性非手術治療的研究進展[J].浙江臨床醫學,2009,11(8):864-867．

[4]王鳳儀,馬在山,馬素英,等.山東中部地區人群股骨頭壞死流行病學調查研究[J].中國骨傷,2001,14(6):345-346.

[5]Mercuri LG．Prophylaxis after total joint replacement[J]．J Oral Maxillofac Surg，2010，68(7)：1702-1703．

[6]唐劍蘭.心理護理干預在骨科新入院患者護理中的應用[J].中外健康文摘,2010，7(5)：226-230.

[7]張作記.行為醫學量表手冊[M].北京：中華醫學電子音像出版社,2005:225；213.

[8]王常虹,叢中.臨床心理治療學[M].北京：人民軍醫出版社,2001：577．

[9]羅興華,李風英,廖八根,等.廣州市老年人生存質量的調查與分析[J].中國臨床康復,2002,6(19):2920-2921．

[10]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:Treatment by mold arthroplasty：An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1969,51(4)：737-755．