醫護藥責任一體化管理對口服乙型肝炎抗病毒藥物病人依從性的影響

劉湘云，馬 強，戴金津，田曉慧

中國是一個肝炎大國，有1．2億人感染肝炎。乙型病毒性肝炎可致慢性肝炎，并可向肝硬化、肝癌、肝衰竭發展，其中肝硬化和原發性肝癌的發生與乙型肝炎病毒（HBV）的持續復制密切相關。病毒持續復制和機體免疫清除障礙是乙型肝炎發病的兩個基本要素。由于抗病毒治療時間至少需要2年～3年，并且療效不確定，導致病人自行改變用藥的頻率或劑量、擅自停藥的情況時有發生［1］。這樣不僅達不到抑制病毒復制的目的，同時還有可能誘發病毒基因耐藥突變，加重病情，甚至導致肝衰竭或死亡。本研究嘗試通過引進國外先進理念，通過醫護藥一體化模式對口服抗病毒藥物的乙型肝炎病人自我管理進行干預，提高病人自我管理的依從性。醫護藥責任一體化通過對病人早期干預，制定優化治療護理方案，進行定期健康教育、電話隨訪和監測，幫助病人樹立規范治療的觀念，切實有效提高治療效果，提高病人生活質量。

1 對象和方法

1．1 對象 2013年10月—2014年5月在我院感染疾病科住院登記且年齡25歲～55歲的口服乙型肝炎抗病毒藥物的慢性乙型肝炎病人96例為干預組。另抽取2013年10月—2014年5月在我院感染疾病科住院登記且年齡25歲～55歲的口服乙型肝炎抗病毒藥物的慢性乙型肝炎病人83例為對照組。

1．2 研究方法 研究對象分為兩組。干預組病人在第1次入院后，由責任醫師對病人的病情進行詳細評估，與臨床藥師共同協商制定個性化的治療方案，再由專科護士對病人進行心理指導、健康教育，發放自編的慢性乙型肝炎健康保健手冊，定期舉辦肝炎知識講座，并于用藥后1周、2周、4周、8周、12周、24周、36周、48周、72周電話隨訪1次，追蹤收集病人的情況。臨床藥師負責對藥物療效的評估與不良反應的監測以及提供具有針對性的專業用藥指導。對照組病人只接受感染疾病科傳統的診療和護理規范，包括住院期間的常規診療及護理、出院時的用藥指導，健康教育內容包括飲食、運動、藥物、并發癥預防、肝功能監測等。研究由倫理委員會批準。分別從病情監測（肝功能監測和并發癥監測）、生活方式改變情況、正規用藥情況（用量及時間）3個方面對兩組進行自我管理依從性分析。

1．2．1 預試驗 設立《試驗組病人病程個案管理登記表》、自我管理行為問卷，進行預試驗，以測量問卷的性能及確定樣本量。2013年10月—12月是前期準備階段，成立課題研究小組，其中護士7人，醫師1人，藥師1人，共9人組成，課題組醫護藥三方人員共同學習醫護藥管理模式的相關知識，掌握醫護藥責任一體化工作方法、內容及實施步驟，制定試驗組病人病程個案管理登記表和相關的問卷調查表，并對小組成員進行具體分工，進行了預實驗。預實驗共發放調查問卷30份，收回30份，樣本量充足，能滿足課題研究需要。

1．2．2 實施 2014年1月進入實施階段，按照納入標準和排除標準選擇研究對象，根據進入研究的時間將病人分為試驗組和對照組，向病人解釋研究的目的和意義，并填寫知情同意書。在病人確定服藥前1d～2d，研究者采集填寫《試驗組病人病程個案管理登記表》及自我管理行為問卷（有無自行停藥、換藥、耐藥發生以及并發癥和復發的發生）。在試驗組病人口服乙型肝炎抗病毒藥物第1周時，研究者根據《試驗組病人病程個案管理登記表》和自我管理行為問卷進行現場咨詢或電話隨訪。在對照組病人服藥后1個月、3個月、6個月、1 2個月打電話收集自我管理行為問卷資料。

1．2．3 醫護藥責任一體化測量表 包括自我報告和非自我報告兩部分。所有條目分為符合（是）、基本符合、不符合（不是）3個層次，自我報告部分由經過培訓的護理人員采用統一的指導語向病人講明填寫內容和要求，由病人自行填寫，30min回收，專業人員查閱后對遺漏的條目由病人自行補正。非自我報告部分由醫生填寫。調查病人最近1個月的抗病毒治療依從性，得分越高表示依從性越好。見表1。

表1 醫護藥責任一體化測量表

1．2．4 Morisky問卷及使用方法 Morisky問卷條目包括：你是否曾經忘記服藥；你是否有時不注意服藥；當你自覺癥狀改善時是否曾停止服藥；當你服藥后自己癥狀更糟時是否曾停止服藥。問題答案均設置為“是”“否”，答“是”得1分，答“否”得0分。得分越高則提示依從性越差。

1．2．5 制定試驗組和對照組病人病程個案管理登記表 內容包括姓名、性別、年齡、職業、醫保類型、發病日期、就診日期、抗病毒藥物、家族史、住址、電話、抗病毒服藥史、服藥依從性測量結果、Morisky問卷結果，收集第1周、第2周、第4周、第8周、第12周、第24周、第36周、第48周、第72周丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）、總膽紅素（TB）、甲胎蛋白（AFP）、白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、乙型肝炎5項定量、乙型肝炎病毒DNA定量（HBV－DNA）指標的測量值。

1．3 統計學方法 采用SPSS11．0統計軟件包進行統計分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 研究結束時兩組醫護藥責任一體化測量表和Morisky問卷測試結果 研究前相比，兩組醫護藥責任一體化測量表和Morisky問卷得分差異均無統計學意義（P＞0．05）。研究后兩組醫護藥責任一體化測量表、Morisky問卷得分差異均具有統計學意義（P＜0．05），干預組明顯高于對照組。表明干預組醫護藥責任一體化管理對口服乙型肝炎抗病毒藥物病人依從性效果較好。具體得分情況見表1。

表1 兩組醫護藥責任一體化測量表和Morisky問卷結果比較 分

2．2 兩組肝功能監測 研究前兩組ALT、AST、HBV－DNA指標差異無統計學意義（P＞0．05），研究后兩組各項指標差異有統計學意義（P＜0．05）；且與研究后相比，各項指標差異也具有統計學意義（P＜0．05）。對照組除了 HBV－DNA 之外，ALT、AST差異均有統計學意義（P＜0．05）。表明干預組醫護藥責任一體化管理對口服乙型肝炎抗病毒藥物病人肝功能保護較好。詳見表2。

表2 兩組肝功能監測結果比較

2．3 兩組病人治療期間不規律服藥而停藥天數比較干預組依從性優于對照組，且差別具有統計學意義。因此，醫護藥責任一體化管理能極大提高了口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的依從性。通過醫護藥責任一體化管理的實施，提高口服乙型肝炎抗病毒藥物病人自我管理的依從性，提高病人生活質量。詳見表3。

表3 兩組病人治療期間不規律服藥而停藥天數比較 例

3 討論

抗病毒治療是慢性乙型肝炎治療的關鍵。目前慢性乙型肝炎抗病毒治療包括干擾素和核苷（酸）類似物兩大類。研究表明，抗病毒療效受到諸多因素的影響，包括選擇有適應證的治療對象、把握恰當的治療時機、針對病毒的不同變異株和基因型采用適當的治療方案、維持足夠的療程等。但是爭取病人的積極配合，提高病人的治療依從性，也是不可忽視的因素。病人對治療的依從性是直接影響病情發展和治療效果的最重要因素［2］。臨床實踐中，評估病人的依從性有助于判斷治療失敗是因治療依從性差引起還是治療方案無效，從而做出是改善病人依從性還是修改治療方案的臨床決策。目前尚未有一個公認的較全面的治療依從性的量表。本研究結合文獻、訪談結果及慢性乙型肝炎防治指南，構建量表條目池。請傳染科醫療專業4名副主任醫師以上職稱醫師及主管護師以上職稱資深護理人員2人、心理學教授1人進行討論篩選條目，建議量表構成維度。選取30例慢性乙型肝炎口服核苷類似物病人進行預調查，以了解量表的可接受性。結合預調查結果，再次進行小組討論，對條目的語言表達、編排順序進行調整，修改表達模糊的條目，合并有重復性的條目，并抽取前述5名醫護人員對量表的內容效度進行評價，建立預試驗量表，并調查病人最近1個月的抗病毒治療依從性，得分越高表示依從性越好。經與Morisky問卷結果相比，兩種問卷的一致性較好。

本研究將醫護藥責任一體化的新型管理模式運用到對口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的管理中，即運用新型模式制定出一整套的優化治療、護理方案。由責任醫師對病人的病情進行詳細評估，與臨床藥師共同協商制定個性化的治療方案，再由專科護士對病人進行心理指導、健康教育，發放自編的慢性乙型肝炎健康保健手冊，定期舉辦肝炎知識講座，每月電話隨訪1次，追蹤收集病人的情況。臨床藥師負責對藥物療效的評估與不良反應的監測以及提供具有針對性的專業用藥指導。通過醫護藥三方共同的早期干預來提高口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的依從性，確保病人在后期的治療中能堅持服藥，延緩或防止肝硬化、肝癌等并發癥的發生。

2011年衛生部頒布了《衛生部醫療機構藥事管理規定》，規定醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作，我國醫護藥一體化工作逐漸成形。但醫護藥責任一體化尚處于初級階段，模式多以藥師對醫療、護理的干預為主［3］。國外對醫護藥責任一體化起步較早，更強調藥師與醫師、護師的相互溝通與協作，干預手段更加符合臨床實際需求、與病人的接觸更為密切。目前，對于國內外這兩類干預方式的效果尚無對比研究，但醫護藥互動協作的方式應當較教育培訓這種單一方式對病人藥物治療效果的改善程度更大［4－8］。同時，國外相關研究的評價指標多屬于終點指標，得到的結果更加直觀、科學、有說服力。通過將藥師、醫師、護師同時納入一個治療團隊參與病人的治療用藥，與未納入藥師或護師的對照組進行對比分析，病人病情改善程度、二次入院率、住院期間醫藥費、出院后用藥差錯率、藥師建議采納率等指標均有明顯改善［9，10］。

本研究通過組織科室及課題組醫護藥三方人員共同學習醫護藥管理模式的相關知識，掌握醫護藥責任一體化工作方法、內容及實施步驟。結果表明醫護藥責任一體化管理能極大提高了口服乙型肝炎抗病毒藥物病人的依從性。通過醫護藥責任一體化管理的實施，提高了口服乙型肝炎抗病毒藥物病人自我管理的依從性，提高了病人生活質量。同時也改變了現有住院病人診療護理服務管理模式，更新管理理念，為病人提供更全面的、個性化的優質診療護理服務。

［1］ 趙樹英．醫護一體化責任制模式在基層醫院病房中的應用［J］．當代護士：學術版（中旬刊），2014（3）：170－171．

［2］ 高紅，黃家芹，黃志慧，等．醫護一體化優質護理服務在心血管科護理中的實施［J］．中國醫藥科學，2014，4（1）：134－136．

［3］ Roushan N，Nasiri Toosi M，Meysamie A，etal．Hepatitis B knowledge among Iranian adolescents：A national survey［J］．Iran Red Crescent Med J，2013，15（12）：e11558．

［4］ Oakes K．Management of chronic hepatitis B virus［J］．Nurs Times，2014，110（8）：20－24．

［5］ Muller N，de la Brière A．Nursing care of the side effects of hepatitis treatments［J］．Soins，2013（780）：38－40．

［6］ Yu HC，Lin KH，Hsu PI，etal．Real－world application of the roadmap model in chronic hepatitis B patients with telbivudine therapy［J］．Clin Ther，2013，35（9）：1386－1399．

［7］ 趙鳳軍．醫護一體化工作模式在血液病房中的應用效果觀察［J］．齊魯護理雜志，2013，19（23）：39－40．

［8］ Skrahin A，Ahmed RK，Ferrara G，etal．Autologous mesenchymal stromal cell infusion as adjunct treatment in patients with multidrug and extensively drug－resistant tuberculosis：An open－label phase 1safety trial［J］．Lancet Respir Med，2014，2（2）：108－122．

［9］ 葉磊，李紅，劉司寰．應用“醫護一體化模式”改進現代急診入院流程管理的研究［J］．護理研究，2013，27（11A）：3552－3553．

［10］ 陳佳麗，寧寧，李歡，等．臨床醫護一體化合作模式的實施現狀調查［J］．護理研究，2013，27（7B）：2092－2094．