院外護理干預對腦血管支架置入術后病人生活質量的影響

凌曉輝，李雪芬，成月花

缺血性腦血管疾病嚴重影響人們健康及生活質量，占腦血管疾病的75%～85%。腦血管支架置入術治療已逐漸成為腦血管病變治療的重要方法之一，具有創傷小、術后恢復較快的特點。支架置入術后病人大多留有肢體上不同程度的功能障礙和其他后遺癥狀［1］。由于行動不便，生活不能完全自理，不但影響病人自身的生活質量，而且給家庭帶來了沉重的負擔［2］。目前，臨床較多關注腦血管支架置入術病人術前、術后的心理狀況及并發癥的護理等，而對于支架置入病人出院后的康復護理及生活質量很少關注。因此，本研究對腦血管支架置入術后病人進行院外護理干預，以提高病人的生活質量，為腦血管支架置入術后病人進行院外護理干預提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2012年6月—2013年7月在我院神經內科住院且行腦血管支架置入術病人72例，男53例，女19例，其中椎動脈成形術＋支架置入術8例，左頸內動脈成形術＋支架置入術13例，右頸內動脈成形術＋支架置入術31例，雙側頸內動脈支架置入術11例，頸總動脈支架置入術9例。應用隨機數字法表將病人分為兩組，對照組36例，試驗組36例。納入標準：病人符合腦血管支架置入標準，并具備以下條件：①年齡在50歲以上；②意識清楚，具有良好的語言溝通能力，能獨立完成問卷；③均簽署書面的知情同意書。排除標準：合并臟器嚴重功能障礙者及精神障礙不能配合者。兩組病人出院當天（干預前）臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1．2 干預方法 ①一般資料收集。自制調查問卷，內容包括病人姓名、性別、年齡、文化程度、職業、籍貫、婚姻狀況、經濟狀況、家庭成員與病人關系、家庭支持、經濟負擔、聯系電話、住址、郵政編碼；還包括病人診斷、支架置入時間、生命體征、生活自理程度、飲食、睡眠、有無精神癥狀、住院頻次、患病病程、治療用藥。②試驗組由專人實行院外護理干預，進行FIM測評、滿意度調查；對照組常規出院前進行宣教，在病人門診隨訪時只進行FIM測評及滿意度調查。③院外護理干預措施。試驗組針對每個個體的特殊需要進行干預，從生理、心理、社會三方面進行干預，通過電話隨訪和家庭訪視，以促進病人行為、認知發生改變，同時對家屬進行相關指導。a）健康指導：對病人及家屬關于腦血管病知識的教育，利用醫院網絡宣傳、組織專題講座和家庭學習等方法向病人及家屬介紹支架置入術后的康復護理相關知識。b）運動干預：專業護理組長家庭訪視3次，自我護理技能演示指導，提供專業的肢體功能康復訓練指導。當病人肢體功能改善后，鼓勵病人根據自身情況適當活動，以改善心肺功能，增強體質，減少長期臥床導致血栓形成和體位性低血壓的發生，活動以散步為宜，以出現疲勞為適度，注意避免一切重體力或強度大的活動。c）生活自理干預：對病人進行排便、身體移動、行走、自我照顧等相關指導。同時，對家屬進行相關知識的指導和示范。通過家庭指導和健康教育講座，與病人建立長期的溝通、交流、咨詢、指導關系，運用專業知識，從病人日常生活入手，加強病人疾病防治知識教育，進行病人生活自理能力干預，強化宣教，督促其改變不良生活方式，幫助病人養成良好的生活習慣，促進病人健康行為的建立，改善病人身體代謝功能，降低病人的復發率，提高病人的生活質量。d）認知功能干預：主動與病人接觸，用真誠、和藹的語言關心、體貼病人，建立融洽的護患關系，取得病人的信任。耐心傾聽病人訴說各種癥狀，通過具體分析和解釋，提高病人的理解、表達和記憶功能，消除顧慮和不必要的悲觀失望情緒，提高自信心，克服自卑感；鼓勵病人適當地進行社會交往，多與親戚好友來往，可通過電話、網絡視頻等方式，使病人不斷增強信心，配合治療。e）藥物和飲食指導：阿司匹林和氯吡格雷是經過循證醫學證實常規應用有效的抗血小板藥物［3］。支架術后病人會常規服用該類抗血小板藥物，因此，要反復向病人講解、說明長期用藥的目的，指導其正確服藥，詳細介紹藥物的不良反應及注意事項，提高病人的服藥依從性。指導病人合理膳食，包括低鹽低脂、低糖飲食，根據身高、體重、勞動強度等計算熱量，限制鈉鹽的攝入量，減少膳食脂肪，適當補充蛋白質，多食蔬菜和水果。

1．3 觀察指標 ①FIM是病人日常生活活動能力評估中一項有效的檢測工具［4］，由6個部分18個條目組成，包括自我能力、括約肌控制、轉移、行走、交流和社會認知。根據病人依賴程度1分～7分評分，每項最高7分，最低1分，共計126分。FIM評分126分為完全獨立，108分～125分為基本獨立，90分～107分為極輕度依賴和有條件的獨立，72分～89分為輕度依賴；54分～71分為中度依賴，36分～53分為重度依賴，19分～35分為極重度依賴，18分為完全依賴。FIM對每一項目根據病人的依賴程度進行1分～7分評定，1分完全依賴，即病人活動中＜25%為主動力；2分最大幫助，即病人活動中25%～49%為主動用力，依次類推，分為完全獨立。該量表對病人能力的評定更細化、人性化且能反映病人康復過程中的功能獨立情況變化。護士在應用FIM評定過程中，一定要注意評定病人實際上能做什么，而不是病人可能或應該做到什么程度。本研究專人全責護理干預，指定“專人”即在每個病區內選擇本科、中級主管護師或臨床帶教老師、病區組長及以上各2人，經過專業培訓；專科護理組長定期出診，隨時了解病人的康復動態，提供持續性的院外護理干預，評定支架置入術后病人的生活質量情況。兩組病人均采用面對面調查方式，分別測評4個時點（出院當天、出院后第1個月、第3個月、第6個月）病人FIM得分。測評時，均向病人及家屬說明調查目的，取得配合。所有病人均獨立或在家屬協助下當場完成FIM量表測評，測評人員不能誘導病人。②自制滿意度調查表包括5方面：護士服務態度、護理技術、護理團隊能否滿足病人護理需求、護士能否及時發現和解決健康問題、護士是否介紹支架置入術后相關康復知識，共13個條目，分滿意、一般、不滿意進行調查，于干預第6個月后進行測評。

1．4 統計學處理 收集數據并錄入Excel表格，再導入SPSS19．0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差（±s），兩樣本比較采用t檢驗，組間資料使用方差分析，樣本均數之間的兩兩比較使用LSD檢驗，P＜0．05為差異具有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組病人干預第6個月后滿意度比較 試驗組6個月后滿意度為100．00%，對照組為93．33%，兩組差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2 兩組病人FIM量表評分比較 兩組病人出院不同時間FIM量表評分見表2。試驗組FIM量表評分4次測評結果采用LSD法做兩兩比較，結果第1個月、第3個月、第6個月與出院當天FIM量表比較差異均有統計學意義（P＜0．01），見表3。

表2 兩組病人出院后不同時間FIM量表評分比較 分

表3 試驗組病人4次FIM量表評分比較

3 討論

本研究通過對病人6個月的隨訪，了解病人的康復情況，隨時提供專業的健康教育，提高了病人的生活質量，降低了疾病復發的危險性。2006年，國際訪視護理權威雜志《Home Healthcare Nurse》認為，家庭護理是發生在家庭環境中的訪視人員與客戶家庭之間的互動過程，其功能是改善客戶健康狀況，并協助其更好地掌握社區衛生資源，增強自理能力［5］。病人往往經住院治療后病情穩定即進入家庭進行居家康復，腦卒中病人最終的康復目的是回歸社會和家庭，重建身心平衡，最大限度地恢復自我照顧［6］。腦血管支架置入術后病人大多留有肢體上不同程度的功能障礙和其他后遺癥狀，表現為理解和表達能力障礙等，喪失社會交往能力，甚至記憶力的退化，病人不敢出門。特別是由于自理能力不便，轉移和行走困難，不但影響病人自身的生活質量，而且給家庭帶來了沉重的負擔。本研究在以病人為中心的院外護理干預中，醫院護士在病人及其家屬心目中具有權威性，每次的家庭訪視過程中，認真做好訪視方案與預案，及時幫助病人和家庭解決實際困難，訪視后認真整理與記錄，始終保持病人信息與治療的連續性。病人病情發生變化或有新的康復需要，重新選擇相應的護理措施，對病人存在的或隱含的問題給予針對性的指導和幫助。本研究將護理進一步延伸至院外，使病人獲得連續長期的專業護理支持，促進病人不斷適應自身的活動能力和心理狀態，盡可能維持病人的自理與生活質量。不少研究證實，延續性護理能使出院病人得到持續的衛生保健、促進康復、降低再住院率及衛生服務成本，具有良好的社會效益和經濟效益［7］。已有研究證明，康復訓練能增加腦梗死病人相關腦皮質的神經可塑性，促進神經功能恢復［8］。康復訓練是腦卒中二級、三級預防的重要措施［9］。因此，開展院外護理干預，進行康復訓練，制訂自我管理干預措施，不僅給病人提供信息，更重要的是促進其行為的改變［10］，提高腦血管支架置入術后病人的依從性。

本研究通過功能獨立性評定量表評定，病人生活質量明顯提高。腦血管支架置入術不同于其他手術，完全在血管內操作，大多數病人在手術后仍存在不同的健康問題，表現為：①病人對異體支架產生不安情緒，這種不安情緒并非來自于支架本身，而是一種心理上的惶恐不安，以至于整個思想集中于一處，寢食難安。②依賴心理。病人出院后，經過介入手術治療已恢復健康，但對自己日常行為管理信心不足，遲遲不敢按醫囑進行適當的活動，依賴性加強。③病人對治療效果有較高的要求與期望值。④手術后的住院日平均為7d左右，有時只有2d～3d，其后期的功能、認知等方面的康復均在家中完成。由于腦血管支架術后大部分康復時間均在出院后，本研究通過6個月的家庭護理干預和調查研究，結果顯示，試驗組第3個月FIM量表均分高于對照組（P＜0．05）；第6個月FIM量表均分明顯高于對照組（P＜0．01），說明院外護理干預時間越長，病人的生活質量提高明顯，表現為病人的運動功能在自理能力、括約肌控制、轉移、行走獨立性逐漸增強；在交流和社會認知功能方面，病人的理解、表達、記憶、解決問題的能力和社會交往方面依賴性降低。進一步分析顯示，試驗組4次FIM量表測定兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0．05），說明3次院外家庭護理干預均能提高病人的生活質量，讓病人主動配合康復鍛煉，去過和正常人一樣的生活，從吃飯、洗臉、穿脫衣服、閱讀、與朋友交往等中找回自信，以滿足病人自我實現的需要。

本研究仍存在一定的缺陷。院外護理干預需要醫院、社區、家庭等多方面綜合參與，特別是腦血管支架置入術后病人康復時間長，基于目前我國基本國情，家庭護理全面展開仍有一定困難。護理人員上門護理所涉及的規章制度需要完善，對院外護理干預中所涉及的人力成本、醫療護理成本，大多數醫保政策不支持，這也是制約有需求者接受院外護理干預的主要原因。另外，本研究樣本量較少，研究對象多為老年病人，可能影響研究結果。

［1］ 馮麗華，沈軍，劉慧，等．早期康復訓練對腦卒中偏癱患者運動功能的影響［J］．重慶醫學，2011，40（5）：515－516．

［2］ 楊麗華．腦卒中單元的護理［J］．中國實用護理雜志，2004，20（6）：64．

［3］ Antithrombotic Trialists Collaboration．Collaborative meta－analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death，myocardial infarction，and stroke in high risk patients［J］．BMJ，2002，324：71．

［4］ 葛海萍，喬蕾，姜海萍．基于功能獨立性評定的腦卒中病人跌倒的預防［J］．護理學雜志，2010，25（23）：30－32．

［5］ Pastor DK．Home sweet home：A concept analysis of home visiting［J］．Home Healthcare Nurse，2006（6）：392－394．

［6］ 周詠梅．人文關懷護理在腦卒中偏癱患者居家康復中的應用［J］．齊魯護理雜志，2013，19（7）：44－45．

［7］ 王世英，席淑華，呂一剛，等．出院患者延續護理中出現的問題及干預對策［J］．解放軍護理雜志，2009，26（2A）：24－26．

［8］ 王魁花，白蓉，胡慧華，等．神經生長因子聯合康復訓練對腦梗死大鼠神經行為學及腦源性神經營養因子、Bax表達的影響［J］．臨床神經病學雜志，2013，126：205．

［9］ Meehan SK，Randhawa B，Wessel B，etal．Implicit sequence－specific motor learning after subcortical stroke is associated with increased prefrontal brain activations：An FMRI study［J］．Hum Brain Mapp，2011，32：290．

［10］ 劉純艷，佘燕朝．終末期腎病自我管理研究進展［J］．護理研究，2007，21（6B）：1517．