HFMEA應用于氣管插管非計劃性拔管的效果觀察

廖常菊，丁 娟，張會禮，明淑蘭，楊明全，曾永紅

氣管插管機械通氣是救治嚴重呼吸衰竭病人的一種呼吸支持療法，已經被廣泛應用于臨床搶救中。但在有創機械通氣中較為常見的嚴重并發癥之一是氣管插管非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）［1］。有文獻報道：氣管插管的非計劃性拔管率為2．8%～20．6%［2］，如何降低UEX的發生率是目前護理管理的一項重要課題。本研究應用醫療失效模式與效應分析（HFMEA）管理模式降低氣管插管的非計劃性拔管率，取得較好效果。現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2012年7月—12月在自貢市第一人民醫院ICU行氣管插管病人作為對照組，2013年1月—6月在自貢市第一人民醫院ICU行氣管插管病人作為觀察組。兩組病人年齡、病情、氣管插管保留天數等方面比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 兩組病人氣管插管后均實施常規護理。而觀察組在此基礎上運用HFMEA進行風險評估，再實施護理。

1．2．1 組建HFMEA團隊 HFMEA團隊由自貢市第一人民醫院護理部主任、醫務處處長主任、ICU主任及護士長以及醫療護理骨干等10人組成。項目成員均接受HFMEA知識的系統培訓，熟悉風險管理組織流程。

1．2．2 制定操作流程圖 團隊成員分別將氣管插管操作步驟按照流程圖的形式逐一展開，防止片面或遺漏，最后達成共識。

1．2．3 找出所有的失效模式，分析潛在的原因，計算優先風險值（RPN） 找出影響和發生意外插管的流程和步驟，利用統計方法，估算失效模式發生的可能性（frequency of occurrence，O）、偵 測 的 可 能 性 （likelihood of detection，D）、嚴重度（severity，S）等因素，并計算RPN，RPN＝O×D×S［3］。3個維度采取分級方法描述，分為1分～10分10級評分，1分表示非常不可能發生，10分表示非常可能發生。

1．2．4 選擇需要改進的流程，并制訂改進方案 根據RPN值的大小確定最需要改善的部分，本研究選擇其中RPN值最高的6個失效模式并對其影響因素進行分析，制定改進措施，對全科人員，包括醫生和護士進行相關知識培訓，具體內容見表1。

表1 氣管插管病人各護理流程中PRN值最高的失效模式分析和改善措施

1．2．5 實施改進措施，觀察措施實施后的效果 分析失效模式的RPN值是否下降和UEX發生率，肯定有效的，去除無效的，改進不足的，對未解決的問題或新問題重新分析原因、制定護理措施。于2013年6月再次組織HFMEA小組成員對失效模式和潛在風險原因6項（發生的可能性、偵測的可能性、嚴重度）按照表1內容進行重復評估打分，計算改善后的RPN值。

1．3 統計學方法 數據采用SPSS11．0統計軟件進行分析處理。比較實施HFMEA管理模式前后UEX發生率的差異。檢驗水準α＝0．05。

2 結果

2．1 實施HFMEA管理模式前后失效模式的RPN值（見表2）

表2 實施FMEA管理模式前后失效模式的RPN值比較

2．2 實施HFMEA管理模式前后UEX發生率比較項目結束后由負責人撰寫項目報告，與團隊成員交流活動體會，提出最佳目標和下一步行動計劃。實施前后UEX發生率比較見表3。

表3 實施FMEA管理模式前后UEX發生率比較

3 討論

3．1 HFMEA是一種基于團隊的前瞻性風險管理方法 HFMEA可拓展團隊成員的臨床思維，有利于團隊成員的集體智慧的發揮（頭腦風暴法），有利于流程的有效執行。通過HFMEA，醫護人員防范風險的意識和參與風險管理的意識得到增強，特別是醫生的參與度得到極大提高。

3．2 應用HFMEA可以降低氣管插管非計劃拔管發生率 非計劃性拔管率是重癥監護質量的重要指標，建立有效的預防非計劃性拔管的措施十分重要。本研究將HFMEA的方法運用于臨床護理管理，組建團隊，在流程的每一個環節都從人、機、物、法、環方面去尋找隱藏于氣管插管非計劃性拔管缺陷的“冰山”［4］，找出所有潛在的失效模式，評估每個失效模式發生的可行性、發生后的可探查度以及發生后的嚴重程度，計算每個失效模式的RPN值，根據RPN值大小確定需要改進的流程，制定整改措施，并培訓所有醫護人員后實施。本研究認為標準化的程序，如標準化的鎮靜鎮痛程序、標準化的脫機程序對于降低氣管插管非計劃拔管至關重要，與國外報道［5］一致。

3．3 本研究存在的不足 RPN值的估算由小組人員主觀判斷來決定，存在一定的主觀性偏倚。

［1］ 沈犁．氣管插管患者非計劃性拔管的研究進展［J］．中華護理雜志，2006，41（1）：70－71．

［2］ Moons P，Sels K，De Becker W，etal．Development of a risk assessment for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］．Intensive Care Med，2004，30（7）：1348－1355．

［3］ 丁志新，陳曉彤．使用軟件實現FMEA數據管理與分析［J］．電子質量，2004（8）：54－56．

［4］ 胡軍．淺談多元文化護理及“文化安全性”問題［J］．解放軍護理雜志，2005，22（12）：82－83．

［5］ Mary Jarachovic，Maggie Mason，Kathleen Kerber，etal．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit［J］．American Journal of Critical Care，2011，20（4）：304－311．