ICU住院病人家屬醫療服務滿意度及影響因素調查

王 瑩，張 嵐

隨著新的醫學模式的發展，由以疾病為中心護理模式轉變為以病人為中心的護理，醫患關系更加緊張復雜，近幾年醫務工作者成為醫療糾紛暴力事件犧牲者的事件頻繁發生［1，2］，對醫務工作者提出了更高的要求。自2010年我院開始實施優質護理服務，其目標為做到政府滿意、病人滿意和社會滿意。目標的實現需要優質的醫療護理質量為基礎，而對于環境特殊的重癥監護室（ICU），疾病不確定性大、醫療技術復雜，需要多學科協作并作出正確的醫療決策，而由于病人的意識障礙或鎮靜狀態等原因，家屬往往作為決策代理者參與到醫療決策中，因此，家屬滿意度是評價醫療護理服務質量的一個重要工具。本研究應用專用于ICU病人家屬滿意度問卷（FS－ICU－24）［3］對住院ICU 病人家屬的滿意度進行調查，以指導并改善ICU的醫療護理服務。

1 對象與方法

1．1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2013年2月16日—12月19日在天津醫科大學總醫院重癥醫學科（GICU）、神經外科ICU（NICU）住院治療的病人家屬132人。納入標準：病人入住ICU時間≥2d，調查對象為病人的決策代理者或法律意義上的親屬，年齡≥18歲，且至少有探視經歷1次，每次探視時間＞10min，知情同意，無溝通障礙。

1．2 研究工具

1．2．1 一般資料調查表 包括病人和家屬的一般社會人口學資料及疾病相關知識如診斷、病程、疾病的嚴重程度等，其中疾病的嚴重程度應用急性生理學及慢性健康狀況評分系統Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system Ⅱ，APACHEⅡ）評分量表［4］。

1．2．2 FS－ICU－24（family satisfaction in the intensive care unit－24） FS－ICU－24是簡化版的FS－ICU，專用于評估ICU住院病人家屬對ICU治療照護滿意程度的問卷［3］。該量表在國外廣泛應用，并被翻譯為多種語言版本，包括家屬對醫療照護（14個條目）和醫療決策（10個條目）兩個方面的滿意度，應用Likert 5點評分法，得分方法是所有相關項的有效回答的平均分，并且轉換為0分～100分，分數越高表示滿意度越高。量表在國內尚未見報道，本研究中對該量表進行了信度檢驗，結果顯示Cronbach’sα系數即內部一致性系數為0．876，兩個分量表的Cronbach’sα系數分別為0．832和0．712，均＞0．7，表明量表的內部一致性較好［5］。具體條目為：（1）病人的關心和照護；（2）疼痛的控制；（3）呼吸困難的控制；（4）煩躁的控制；（5）家屬需求的關注；（6）家屬情緒支持；（7）團隊合作性；（8）對家屬的關心和照護；（9）護士的技術和能力；（10）與護士溝通次數；（11）醫生的能力和技術；（12）與醫生溝通次數；（13）等候室的環境；（14）ICU 病房環境；（15）對信息的了解；（16）獲得信息的容易程度；（17）信息的真實性；（18）信息的完整性；（19）信息的一致性；（20）決策參與；（21）決策中支持；（22）對病人照護的掌控；（23）家屬意見一致性；（24）照護的總體滿意度。

1．3 研究方法

1．3．1 資料收集 研究對象為在ICU等候室或平安大廳等候的GICU或NICU住院病人的家屬，符合納入標準，向病人介紹調查目的及填寫方法，獲得知情同意，并簽署知情同意書，由兩名調查者發放問卷，所有問卷當場收回，對于有疑問的條目及時確認清楚。發出問卷132份，收回有效問卷120份，有效率為90．91%。

1．3．2 統計學方法 將所有數據錄入SPSS19．0進行處理，檢驗標準α＝0．05。各項連續指標進行探索性分析以檢驗其正態性；統計描述采用均數±標準差（±s）、中位數［四分位數間距（IQR）］、頻數、百分數及散點圖等。

2 結果

2．1 社會人口學資料 本組相關病人120例，男54例，女66例，年齡13歲～83歲（52．20歲±13．95歲）；住院時間7d（4d～15d）；病程36d（6d～1 095 d）；決策代理者的年齡25歲～64歲（45．20歲±12．46歲）；病人的APACHEⅡ評分21．43分±7．31分。其余資料見表1、表2。

表1 病人的一般資料（n＝120）

表2 病人家屬的一般資料（n＝120）

2．2 家屬滿意程度（見表3）

表3 病人家屬的滿意度得分情況（±s）

表3 病人家屬的滿意度得分情況（±s）

項目 得分照護滿意度63．52±15．77決策滿意度 71．94±12．57滿意度總分66．73±13．76

2．3 家屬滿意度的相關因素及重要－績效表現圖 病人家屬滿意度與疾病的嚴重程度呈正相關（r＝0．679，P＝0．006），病人疾病越重，家屬對醫療護理服務越滿意，與一般資料中的其他指標不相關，家屬總體滿意度的重要－績效表現圖（performance－importance plots）用以評估各條目對家屬總體滿意度的重要程度。在A區的條目2、3、5、6、7、8、10、15、16、19的內容為需要在醫療護理中亟待提高的方面。條目21、22、23、12、17雖然得分較高，但是與總體滿意度的相關性差異無統計學意義。詳見圖1。圖中的每個點代表問卷中的條目。左上為A區，右上為B區，左下為C區、右下為D區。分數越低而相關性越大的部分表明急需改進的方面（A區）；相反，分數越低但相關性亦低的項目被認為是非重要項目。

3 討論

圖1 病人家屬滿意度的重要—績效表現圖

滿意度是一種復雜的情感表達，是個體對某事物的期望值和感知力的平衡［6］。由于ICU住院病人處于鎮靜、意識障礙或機械通氣等原因無法表達意愿或做出決策，家屬往往在日常醫療決策中扮演決策代理人的角色，家屬的滿意程度是反映ICU護理質量的一個重要方面。我院在2010年開展優質護理服務初，設計了適用于全院病人／家屬滿意度調查問卷，由第三方進行調查，由于條目對于ICU家屬不適用，本研究應用專用于ICU病人家屬的問卷進行調查，結果本組家屬滿意度總分及維度得分均低于Stricker等［6］的研究，可能與研究對象的納入標準有關，Stricker等［6］的研究中包含了23所醫院中的ICU，其中包括公立醫院和私立醫院，護患比例和探視時間長短均不同，有些醫院每天探視時間大于6h，而這些都與病人的滿意度相關，本研究中的醫院為公立醫院，ICU是全封閉管理模式，探視時間僅為每天30min，護患比還無法達到對重癥監護病房的要求即（2．5～3．0）∶1。

本研究結果顯示，病人的疾病嚴重程度與家屬滿意程度呈正相關，APACHEⅡ得分越高，家屬對醫療護理服務表現越滿意，這一點與國外的研究結果［6］一致。當個體對突發事件過程抱有期望值越低時，越易滿足，即當病人病情越危重，家屬的期望值會相對較低，滿足于保證病人生存的希望及應有的照護即可。Wall等［7］甚至發現，死亡病人家屬對ICU的滿意度較非死亡病人高，與病人的死亡事件相關。在開放性問題中，有33%的家屬表示希望增加醫護人員的倒班次數及人員數，這樣可以固定某個護士和醫生來照護特定的病人，這與其他的研究結果［8］也有一定的相似度。家屬的滿意程度與其參與到該病例中的主管醫生及責任護士的多少呈負相關，提示工作負擔越重，照護病人越多，醫護人員分配給特定病人的時間越少，同時與病人家屬溝通的機會相應減少，因此，專家建議對病人家屬提供信息的醫生和護士數量達到最少較好。但是過高的醫護患比會降低資源利用，增加術后并發癥和感染率，因此該觀點還有待商榷。我院現在應用相對固定床位的方法，這樣對于病人來說護士和醫生是相對固定的，以利于更好地了解病人的病情及與家屬的溝通，有利于提高病人滿意度。

家屬滿意度的重要－績效表現圖顯示對家屬需求的關注方面得分最低。研究顯示照護者經常以病人為中心，而忽略了家屬對信息及接近病人等方面的需要［9］。Davidson等［10］把ICU 病人家屬的需求一般概括為獲得支持的需求、病人舒適的需求、再保證和情緒支持的需求、接近病人的需求和信息的需求。因此，護士應積極主動地評估家屬的需求而不是以假設為前提的猜測。這就要求ICU照護者有一定的臨床經驗，接受關于溝通、矛盾沖突處理、合作談判技巧的培訓。圖1中顯示對信息的了解、信息獲得容易程度及信息一致性也是醫務工作者致力提高的方面，86．7%的家屬抱怨醫院溝通不到位，在探視時間之外接觸到醫生、護士較難，而為病人家屬提出及時、準確、一致的信息可以最大限度地優化病人家屬的經歷［10］。研究發現促進與病人的溝通技術或滿足代理者的需求，可以明顯降低病人家屬的抑郁、焦慮和創傷性應激壓力障礙的發生，提高病人家屬滿意度［11，12］。

問卷中的開放式問題的回答雖然不適用于數據分析，但是也顯示了一些需要提高的工作內容，比如增加探視時間及次數，改善探視條件，可以應用屏幕式探視方法，即在某些醫院的ICU外設有屏幕，對病人的情況進行實時播放，但是對于封閉式管理模式下的ICU，還有一定的困難；但ICU管理者一致認為彈性探視制度可以滿足病人家屬的需求，這種探視環境應該個體化對待，以病人的最大利益為基本［13］。另外，家屬反映探視制度無法做到一視同仁，這主要是針對某些“VIP病人”開放綠燈提出的建議，這亦是ICU管理者應該深刻反思的問題；有些家屬提出家屬等待區環境有待提高，這與Henrich等［14］的質性研究中提取的負性主題相似。

4 小結

ICU住院病人家屬對醫療護理服務的滿意程度是評價護理質量的一項重要內容。本研究結果顯示：病人疾病嚴重程度越重，家屬的滿意程度越高；家屬更傾向于相對固定的醫生和護士來照護病人，而在日常醫療護理中，對家屬需求的關注和信息提供方面得分較低，是亟須提高的方面，為提供更好的護理服務提供了一定的理論依據；探視時間彈性化、探視方式改變、探視一視同仁化也是ICU管理者需要深刻考慮的問題。但本研究尚存在一定的局限性，由于時間及人力資源有限，未對死亡病人家屬進行調查，存在一定的選擇偏倚。另外，由于探視時間有限，納入標準中探視次數和時間較短，家屬對護理服務的了解存在一定的不足，希望在以后的研究中逐步完善。

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