PDCA結(jié)合RCA模式在護理缺陷管理中的應(yīng)用

曹葉仙，劉秀玲，范玉玲

護理缺陷是指在護理活動中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和護理規(guī)章與規(guī)范等，造成護理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤［1］。護理缺陷分為重度缺陷、中度缺陷、輕度缺陷［2］。我院將護理缺陷的分類定義為：重度護理缺陷是由于護理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，對病人造成嚴(yán)重不良后果的；中度缺陷是由于護理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，給病人增加痛苦的；輕度缺陷是存在護理技術(shù)、服務(wù)、管理等方面的失誤，但對病人無不良后果。輕度缺陷即所謂的“缺點”，往往是構(gòu)成中度、重度護理缺陷的危險因素。為減少護理缺陷發(fā)生，保證病人醫(yī)療護理安全，我院通過運用管理工具PDCA結(jié)合根因分析法（RCA）進行缺陷管理，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 資料 將2012年采取非懲罰上報和加分激勵政策后全院各臨床科室上報的護理缺陷206例次作為對照組，其中輕度缺陷193例次，中度缺陷13例次，重度缺陷0例次。將2013年采用PDCA結(jié)合RCA模式進行護理缺陷管理，在對2012年上報資料進行根本原因分析后采取相應(yīng)對策，按照PDCA步驟實施改進后發(fā)生的護理缺陷作為試驗組。兩組住院病人數(shù)、臨床護士總數(shù)以及臨床護士職稱、學(xué)歷、年齡分布等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。2012年出院病人數(shù)11 282例，2013年出院病人共13 024例。

表1 兩組臨床護士職稱、學(xué)歷及年齡分布比較 人

1．2 方法 按照PDCA循環(huán)管理模式即計劃、實施、檢查、處理4個階段進行分析。

1．2．1 計劃階段 對2012年上報的護理缺陷進行分類，篩選重點解決的問題，進入計劃階段第一步，見圖1。

圖1 2012年上報護理缺陷分類情況

根據(jù)“二八法則”，護理文書記錄缺陷、血標(biāo)本采集缺陷、醫(yī)囑執(zhí)行缺陷、急救物品缺陷占82．51%，因而只要做好這4方面的防范工作，則可使護理缺陷發(fā)生次數(shù)明顯下降。然后根據(jù)上報缺陷的嚴(yán)重程度，決定解決問題的優(yōu)先順序。所以，2013年第一季度重點解決“非計劃拔管、血標(biāo)本采集缺陷”問題；第二季度解決“醫(yī)囑執(zhí)行缺陷問題”；第三季度解決“急救物品缺陷問題、護理文書缺陷問題”。

計劃階段第二步對解決問題進行RCA分析。根據(jù)界定問題，護理部于1月、4月、7月召開護理缺陷討論會。首先對擬解決問題進行描述，然后進行頭腦風(fēng)暴，分析造成問題的可能原因，標(biāo)識出導(dǎo)致事件發(fā)生的因素，然后通過現(xiàn)場調(diào)研，確認(rèn)根本原因。如：第一季度解決的“非計劃拔管”原因分析見圖2。

圖2 非計劃拔管原因魚骨圖

計劃階段第三步針對RCA解析的根本原因，擬定改善計劃，制定相應(yīng)對策，如減低“非計劃拔管”發(fā)生率改進對策見表2。

表2 減低非計劃拔管發(fā)生率改進對策

1．2．2 實施階段 按照制定的改進措施，由負(fù)責(zé)人分階段、分步驟組織實施。

1．2．3 檢查階段 針對改進項目，護理部專人每日下病區(qū)檢查督導(dǎo)各項措施落實情況；護理部質(zhì)控組每月重點檢查改進項目措施落實，科室質(zhì)控組每2周檢查1次。護理部每月在護士長例會上分析督導(dǎo)項目改進情況，針對落實不到位的情況給予強化管理。對發(fā)生的護理缺陷上報，繼續(xù)采取非懲罰和加分激勵政策，由科室每月上報護理缺陷，護理部每季度進行匯總分析。

1．2．4 處理階段

1．2．4．1 鞏固成績，標(biāo)準(zhǔn)化［3］如對“非計劃拔管”的改進，制定了約束帶使用管理制度、使用流程和健康教育流程。各病區(qū)制作約束帶使用健康教育卡片，并對護理文書記錄模板進行標(biāo)準(zhǔn)化；制定標(biāo)本采集、交接流程，制作標(biāo)本采集溫馨提示卡；規(guī)范長期醫(yī)囑模板和醫(yī)囑審核流程；規(guī)范了搶救車物品放置位置和檢查流程等，使護理缺陷發(fā)生次數(shù)明顯下降。

1．2．4．2 將遺留問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán) 如“非計劃拔管”的改進措施，在采用新的約束工具后，尤其是腕部約束帶給輸液病人帶來不便，護士不易觀察輸液局部情況，因此，將在下一個PDCA循環(huán)中改進。如臨時醫(yī)囑模板尚未制定，需不斷改進等。

2 結(jié)果（見表3）

表3 兩組護理缺陷發(fā)生情況比較 次

3 討論

科學(xué)管理是減少護理缺陷發(fā)生的關(guān)鍵。據(jù)文獻報道，護理缺陷的發(fā)生與管理者制定制度不嚴(yán)謹(jǐn)、工作流程不合理、過程控制不到位有關(guān)［4］。作為質(zhì)量管理者如何運用科學(xué)的管理工具，將護理活動達到標(biāo)準(zhǔn)化、流程化和科學(xué)化，從而提高工作效率，減少缺陷發(fā)生，保證護理質(zhì)量，是需要不斷探索和實踐的課題［5］。采用PDCA循環(huán)結(jié)合RCA模式用于護理缺陷的管理，從根本上分析缺陷發(fā)生的系統(tǒng)原因，制定針對性的具體措施，周而復(fù)始，持續(xù)改進，是減少缺陷發(fā)生較好的管理方法。

［1］ 潘紹山，孫方敏，黃始振．現(xiàn)代護理管理學(xué)［M］．北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2000：352．

［2］ 李和平，李梅．病歷書寫規(guī)范［M］．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010：381－382．

［3］ 溫賢秀，蔣文春．護理質(zhì)量成效管理［M］．成都：西南交通大學(xué)出版社，2013：140．

［4］ 許娟，喬玉宏，黃立坤．柏拉圖分析用于標(biāo)本缺陷未遂事件的管理［J］．護理研究，2013，27（9B）：2926．

［5］ 朱紅珍，熊榮紅．預(yù)見性護理在降低ICU非計劃拔管中的效果觀察［J］．護理研究，2010，24（4B）：998－999．