借助信息數(shù)據(jù)重建臨床護理質量評價指標系統(tǒng)

應 波，李宇洋

護理質量評價是衡量臨床護理質量優(yōu)劣的重要環(huán)節(jié)，但一直以來被未能尋找到客觀評價指標而困擾，不得不花費大量的人力與時間進行實地檢查，而評價過程受到評價者自身的管理經(jīng)驗、業(yè)務水平、專業(yè)素養(yǎng)、人際關系等諸多因素的影響而造成人為差異，呈現(xiàn)的主觀評價結果往往不容易被認同，公信力不高，可比性不強。護理需要邁向科學、量化的指標數(shù)據(jù)化的質量促進模式［1］。隨著近年來醫(yī)療信息化建設的發(fā)展以及護理信息系統(tǒng)的搭建與逐步完善，使得通過客觀指標對臨床護理質量進行評價成為可能。本研究在對北京市某三級甲等醫(yī)院將近1年的臨床信息數(shù)據(jù)應用與挖掘中，逐漸形成了包含多維度的臨床護理質量評價客觀指標，并對常規(guī)護理質量評價指標系統(tǒng)進行重建。現(xiàn)分析如下。

1 挖掘評價臨床護理質量的客觀指標

1．1 指標建立 借助移動護理系統(tǒng)、醫(yī)囑處理系統(tǒng)（HIS）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、護理不良事件信息系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)，參考衛(wèi)生部《醫(yī)療三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》《醫(yī)院評審評價工作文件匯編》中相關內容，結合護理工作實際情況，整合臨床護理涉及的信息數(shù)據(jù)，逐步建立了包括6個維度10個臨床護理質量客觀評價指標，見表1。

表1 臨床護理質量客觀評價指標

1．2 指標應用 將10項客觀數(shù)據(jù)指標應用于每月實際臨床護理質量評價中進行測試，應用6個月以上的指標有7項，見表2。信息系統(tǒng)后臺采集到的數(shù)據(jù)按照公式計算形成的客觀質量結果用于臨床質量評價，直接影響病區(qū)、科室的質量成績、績效結果、團隊獎勵。

表2 信息數(shù)據(jù)在臨床護理質量評價的應用 %

1．3 指標測評 采用德爾菲法，對表中所列項目作為護理質量客觀指標“能夠反映臨床護理質量，描述準確”進行專家咨詢，認同程度分5檔，從1至5認同程度依次增加。選擇3名專家進行預實驗，并對指標體系的層次結構的合理性及完備性，指標條目的歸類及獨立性、語言表述等做出評定，根據(jù)意見反復修改最終形成咨詢問卷。采用的目的抽樣，根據(jù)專家入選標準，選取行政部門護理管理專家3人、臨床質量管理專家33人，分布在內科、外科、婦科、急診科、門診、手術室；年齡34．74歲±6．42歲；職稱副高級及以上5．6%，主管護師27．8%；學歷研究生5．6%，本科58．3%。咨詢活動為專家背對背填寫，每輪咨詢有詳細的填寫說明。問卷共發(fā)放2輪，運用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS16．0軟件進行統(tǒng)計分析，指標認同率95%以上，則不再進行下一輪咨詢。兩輪咨詢問卷回收率均為100%，第2輪每項指標認同度均＞3．0，平均3．96，共識基本形成。

2 護理質量評價指標系統(tǒng)重建

2．1 現(xiàn)場評價和客觀數(shù)據(jù)評價一體化的評價形式與指標體系初步形成 目前各級各類醫(yī)院多采用包含疾病護理、危重癥護理、基礎護理、健康教育、病人安全等維度的臨床護理質量評價指標體系，評價結果多為主觀結果。在此基礎上，借助信息數(shù)據(jù)得以找尋到適合于評價臨床護理質量的客觀評價指標。隨著客觀數(shù)據(jù)不斷挖掘與實際應用，以實地檢查、現(xiàn)場訪談為主的現(xiàn)場評價與調取信息數(shù)據(jù)的客觀評價一體化的臨床護理質量綜合評價指標體系逐漸形成，見表3。

表3 臨床質量評價指標

2．2 重建方式 護理質量評價指標系統(tǒng)重建方式可分為嵌入和權重分配兩種形式。嵌入形式是將客觀評價指標結果加入到原系統(tǒng)相應項目中，延續(xù)原有的評價方式與權重關系；權重分配形式是客觀評價指標加入后原有權重關系被打破，客觀評價指標被獨立賦值，實現(xiàn)新的權重框架。前者簡單易行，后者更能突出客觀數(shù)據(jù)指標的重要性。

3 結果

3．1 應用客觀數(shù)據(jù)指標對臨床護理質量進行評價具備可行性

3．1．1 數(shù)據(jù)真實可信 指標的數(shù)據(jù)來源為執(zhí)行護理操作時系統(tǒng)記錄的掃碼痕跡，或其他系統(tǒng)中的醫(yī)療行為痕跡，以不同時間周期統(tǒng)一從信息系統(tǒng)后臺采集，因而所有數(shù)據(jù)具備真實性與客觀性。

3．1．2 適用范圍廣泛 目前指標包括標本、輸血、用藥、監(jiān)測、感染控制、護理病歷6個維度的指標均適用于所有在實際中遇有上述工作內容的病區(qū)、科室、醫(yī)院，具備較廣泛的適用性。但對于手術室、供應室等部門的質量指標未涉及。

3．1．3 實現(xiàn)實時控制 考慮人力成本因素，在現(xiàn)場評價形式下，夜間、節(jié)假日期間的護理質量不論是項目范圍、病區(qū)范圍，還是時間范圍都很難如在工作日那樣進行質量管理。然而在信息時代，由于有強大的信息數(shù)據(jù)庫做后盾，調取不同時間點、時間段數(shù)據(jù)成為可能，真正實現(xiàn)實時提取、跨時提取，減少了質量評價的時間盲區(qū)。

3．1．4 具備可衡量性 由于數(shù)據(jù)留痕、提取方式一致，計算公式統(tǒng)一，采集時間范圍相同，使得能夠采用同一標尺對質量項目進行評價，數(shù)據(jù)結果具備可比性，回避了人為因素下不同人員、不同時間、不同衡量標準所造成的差異。與此同時，連續(xù)采集數(shù)據(jù)可對存在的質量問題進行監(jiān)控，在不同時期、不同科室間進行質量對比［4］，方便干預與促進質量改善，并對改進效果做出持續(xù)評價。

3．1．5 質控效率提高 并不是列舉的客觀數(shù)據(jù)指標在沒有信息系統(tǒng)的情況下都得不到實現(xiàn)，但由于人力有限和臨床實際情況，短時間收集到客觀有效的數(shù)據(jù)困難大。但在信息支持下，只需輸入關鍵字段或語句進行數(shù)據(jù)篩選，問題便迎刃而解，大大提高質量控制的工作效率，可操作性強。正如陳臘年［5］提出的信息化應用于質量控制可縮短質控時間，提高準確性與針對性。

3．2 現(xiàn)場實地檢查與客觀指標相結合的質量評價方式互為補充 護理質量評價采用的現(xiàn)場檢查是最常規(guī)的評價方式，側重點在于評價某項護理“做的過程質量”，而采用客觀數(shù)據(jù)指標的評價方式，側重點在于評價某項護理“做與沒做、做的時間”，二者互為補充，缺一不可。正如衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標（2011年版）》給出了百條以上的指標，但對醫(yī)院的評價仍配套了六百余款的現(xiàn)場檢查項目，可見單一方式不能完成對質量的全面評價。

4 討論

4．1 臨床護理質量評價指標系統(tǒng)重建將為質量評價注入活力 護理管理者一直以來都希望找到類似醫(yī)療質量中平均住院日、住院次均費用、醫(yī)院感染發(fā)生率、住院病人出院31d內再住院率等“大大小小”的客觀指標，這些指標的建立無一不是以數(shù)據(jù)為基礎，而護理質量指標的瓶頸在于很難采集到客觀的基礎數(shù)據(jù)。隨著信息化的發(fā)展，借助信息系統(tǒng)找尋護理質量相關的數(shù)據(jù)資源，為護理質量管理提供思路。

4．2 客觀指標的建立基于較為完善的信息系統(tǒng) 本組指標的數(shù)據(jù)采集依賴于醫(yī)院移動護理信息系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、病案統(tǒng)計系統(tǒng)，其中大部分來源移動護理信息系統(tǒng)，較為完善的移動護理信息系統(tǒng)是評價的重要數(shù)據(jù)基礎。

4．3 客觀指標的建立需要長期深入的探索與研究一方面，每個質量指標的切入點、衡量標準以及適用性，都需要長期實踐與不斷摸索調整的過程。例如在輸血方面，會依據(jù)2014年5月1日起執(zhí)行的衛(wèi)計委行業(yè)標準增加取血后30min內輸注的質量標準重新調整評價標準［6］；呼吸機相關性肺炎感染、留置導尿管相關泌尿系感染、血管導管相關血流感染的發(fā)病率這幾個醫(yī)院感染指標盡管美國“全美護理質量指標國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）”將其納入護理質量范疇［7］，但由于國內醫(yī)院普遍有相應職能部門專門管理，更由于造成感染為多因素原因，不單與護士有關，是否作為護理質量指標需要斟酌；壓瘡、非計劃性拔管、用藥錯誤發(fā)生率等不良事件指標，未將其納入是考慮會對不良事件自愿上報產生負面影響，且其發(fā)生并非護理單一因素造成，盡管國內護理質量評價指標研究中多包含護理不良事件相關內容［1，8－10］。另一方面，對現(xiàn)有數(shù)據(jù)的準確性、分析質量差異也會造成質量評價結果的差異，這就需要數(shù)據(jù)采集、分析過程正確性更高、科學性更強，這同樣是值得注意與深入探究的問題。

［1］ 田梅梅，段霞，施雁，等．護理管理專家篩選護理質量關鍵指標的質性研究［J］．護理學雜志，2011，26（10）：12－16．

［2］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司．全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］．第3版．南京：東南大學出版社，2006：510；744．

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司．醫(yī)院評審評價工作文件匯編［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：283．

［4］ 陳君英，章雅杰．信息系統(tǒng)促進護理質量持續(xù)改進的研究與應用［J］．中華護理雜志，2008，43（2）：151－152．

［5］ 陳臘年．醫(yī)院信息化系統(tǒng)在我院護理質量控制中的應用效果分析［J］．護理研究，2011，25（2A）：343－344．

［6］ 中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會．WS／T433－2013．靜脈治療護理技術操作規(guī)程［S］．北京：中國標準出版社，2014：4．

［7］ 郭紅艷，謝紅．美國護理質量評價體系對我國護理質量管理的啟示［J］．中國護理管理，2014，14（5）：459－462．

［8］ 侯小妮，劉華平，劉紹金，等．綜合醫(yī)院護理質量評價指標體系初步研究［J］．中國護理管理，2010，10（2）：50－53．

［9］ 趙芹芹，劉華平，孫紅，等．北京地區(qū)綜合醫(yī)院護理終末質量評價指標體系的初步研究［J］．中國護理管理，2010，10（8）：40－42．

［10］ 陳利芬，成守珍，陳玉英，等．綜合醫(yī)院患者安全質量指標的構建［J］．現(xiàn)代臨床護理，2011，10（10）：57－58．