PDA的應用對護理文書書寫質量的影響

吳永霞，李永紅，孫雪玲，盧 燕

移動護理信息系統（PDA），即掌上電腦，是護士工作站在病人床邊的擴展和延伸，其體積小巧、攜帶方便、價格低廉、功能性強，護士可隨時隨地獲取病人信息，保證了護理安全，規范了護理文書的書寫。我院于2013年1月將PDA應用于臨床護理工作中取得了良好的效果。現將應用PDA過程中護理文書書寫方面的情況分析報道如下。

1 資料與方法

1．1 資料與方法 2012年9月—12月搭建信息平臺，對全院在崗護士進行分期分批培訓，對PDA的功能掌握、熟練操作等進行系統培訓，并對培訓效果進行考核。采用現況調查對PDA使用前（2012年）和使用后（2013年）住院時間≥3d的住院病人的護理文書作為調查對象，收集PDA使用前后護理文書相關資料并進行比較分析。

1．2 統計學方法 將調查所得的資料錄入計算機，采用SPSS15．0軟件包進行統計學分析。計數資料采用χ2檢驗和確切概率法；計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。通過統計分析評價PDA技術的使用對護理文書書寫質量的影響

2 結果

2012年抽檢2 956例次，2013年抽檢2 999例次，其扣分情況見表1、表2。

表1 護理文書書寫質量考核扣分情況比較 例次（%）

表2 護理文書書寫質量得分比較（±s）

表2 護理文書書寫質量得分比較（±s）

時間 例次 護理文書考核得分2012年2 956 92．273±0．382 2013年 2 999 98．816±0．482 t值 －580．981 P＜0．01

2012年我院住院人數為12 606人，除去住院時間不足24h人數外，檢查護理文書人數為12 531人，合格11 819人，合格率為94．32%；2013年住院人數為15 755人，除去住院時間不足24h的人數外，檢查護理文書人數為15 700人，合格15 516人，合格率為98．83%。PDA使用前后護理文書書寫合格率比較差異有統計學意義（P＜0．01），說明PDA的使用改進了護理文書書寫質量，提高了護理文書書寫的合格率。

3 討論

3．1 PDA的應用減少了護士書寫時間，保障了醫療安全PDA是護士工作站在病人床邊的擴展和延伸，其體積小巧、攜帶方便、價格低廉、功能性強，護士通過每位病人佩戴的唯一的二維條碼腕帶，實現準確高效的身份確認，可隨時獲取病人信息，從而保證在進行治療護理時實現準確高效的身份確認，降低工作誤差，規范了護理行為及護理文書的書寫，增強了護理人員法律意識，使護理人員從繁重的護理書寫中解脫出來，有效提高了工作效率和保障醫療質量安全。移動護士工作站與醫院信息系統（HIS）資源共享，信息一經錄入，多終端讀取，簡化護理記錄程序，減少護士重復勞動，優化工作流程，使護士有更多時間護理病人，從而提高了護理質量，保證了病人安全，充分體現了以病人為中心的優質護理［1］。

3．2 PDA的應用提高了護理文書記錄的準確性和及時性 通過PDA實現對病人床邊進行生命體征的實時記錄，護士不用在床邊為病人錄完生命體征后再回到護士站轉錄，減少了護士在體征采集上所耗費的時間和精力，保證了護理文書記錄的準確性和及時性，同時準確、及時的護理記錄為醫療糾紛提供了有效的法律依據［2］。

3．3 PDA的使用改變了護理過程中簡單的一對一服務，通過移動護理信息系統的多端口輸入，達到所有信息在整個護理過程中的共享，使護理信息應用模式、護理工作流程發生了明顯改變，真正做到把時間還給護士、把護士還給病人。該技術的應用，使護理人員一邊與病人交流，一邊完成過往病史的查看和實時病情的錄入，提高了護理查房效率，確保了護理質量安全，更加保證了病人資料的完整性和準確性，使病人醫療過程更加安全。并使醫患溝通更加暢通，提高病人滿意度。

護理移動信息系統PDA必須要有HIS系統作支撐，而HIS系統功能的優劣將影響著PDA的運行。目前PDA的基本功能可滿足臨床護理工作的需要，但在標準化護理動態記錄中有待進一步完善。PDA雖然在國內有使用情況的報道，但是卻沒有統一的標準與規范，探尋PDA使用的統一標準與規范尤為重要。

［1］ 樓蓉蓉．護理風險因素分析與對策［J］．中國實用護理雜志，2004，20（2B）：67．

［2］ 王玲玲，李萍，賁艷麗，等．護理人員對移動護士工作站接受情況的質性研究［J］．護理研究，2013，27（10B）：3222－3224．