活化凝血時間監測指導魚精蛋白劑量調整臨床研究＊

馮潤光，侯 萍，劉 莉，張伏生，李金玲

(河北省秦皇島市第一醫院，河北 秦皇島 066000)

體外循環下冠狀動脈旁路移植術(CABG)是指在體外循環下進行冠狀動脈吻合，包括心臟停跳和不停跳2 種，常需使用肝素以防止血栓。肝素對術后患者傷口引流量會產生一定的影響，活化凝血時間(ACT)是最常用的肝素抗凝監測指標[1]。筆者觀察了體外循環下CABG 術后患者進行ACT 監測對術后情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年至2014 年接診的體外循環下CABG 術后患者100 例，納入標準:術前無嚴重心功能不全;無中度及以上二尖瓣關閉不全;凝血功能正常;血小板計數及肝腎功能正常;高血壓、糖尿病等其他合并癥控制穩定;對抗凝藥物使用無禁忌。排除標準:對肝素過敏;有嚴重凝血障礙;以往曾發生肝素誘導血小板減少，高血壓難以控制[收縮壓(SBP) ＞200 mmHg 或舒張壓(DBP) ＞120 mmHg];體重過輕(＜50 kg)或過重(＞100 kg)。本研究取得所有患者知情同意并簽署知情同意書，經醫院醫學倫理委員會批準。按照是否行ACT 監測分為觀察組和對照組，各50 例。對照組中，男39 例，女11 例;年齡48.0 ～71.0 歲，平均(62.1±8.5)歲;平均體重(68.0±17.2)kg;心功能分級Ⅱ級21 例，Ⅲ級29 例;左室射血分數(LVEF)45% ～73%，平均(54.5±10.7)% 。觀察組中，男38 例，女12 例;年齡48.5 ～70.0 歲，平均(63.0 ±7.7)歲;平均體重(67.2 ±17.0)kg;心功能分級Ⅱ級20 例，Ⅲ級30 例;LVEF 46% ～72%，平均(53.2±9.9)%。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉及手術:采用氣管插管內靜脈復合全身麻醉。常規胸骨正中縱行切口，游離左側乳內動脈及右下肢大隱靜脈備用，如有必要游離左下肢大隱靜脈。給予低分子肝素鈉注射液3 mg/kg，將ACT 維持在300 ～500 s。于主動脈插管，右心房插腔房管，建立體外循環。待血流降溫后，阻斷主動脈，將冷血心肌保護液灌注入主動脈根部。右冠及鈍緣支、對角支搭橋用大隱靜脈，前降支搭橋用乳內動脈。移植術按右冠狀動脈、左冠鈍緣支、對角支、胸廓內動脈-前降支吻合進行。待完成遠端吻合，開放主動脈后，在主動脈升支上打孔，孔直徑為4.0 ～4.5 mm，吻合靜脈橋的遠心端與升主動脈，完成近端吻合[2-3]。

ACT 監測:采用JJY-1 型ACT 監測儀及配套試管(北京捷佳科技服務中心提供)。操作步驟，開機預熱，打開ACT 監測儀，預熱5 min，使機器溫度升至37 ℃備用;檢查ACT 監測儀配套試管的數量、質量，觀察有無破損;用手指輕彈試管的底部，松動試管內的硅藻土，使其均勻蓬松;采用一次性注射器抽取患者靜脈血2.5 ～3.0 mL，注意避免使用帶有低分子肝素鈉注射液的注射器;將注射器內0.5 ～1.0 mL 血樣推棄，剩余靜脈血注入含有硅藻土的配套試管內，推注時避免滴在試管側壁上，準確注入2 mL 靜脈血;手持試管，迅速將試管頭尾顛倒數次，待硅藻土與血液充分混合，在60 s 內上機檢測;將混勻的待測試管放入ACT 監測儀上檢測試管處，按下檢測鍵，試管開始轉動;待試管停止轉動時，表示完成檢測，讀取顯示窗口的測定值[4-5]。

硫酸魚精蛋白注射液使用:術中應用低分子肝素鈉注射液(深圳市天道醫藥有限公司，國藥準字H20056850，規格為每支1.0 mL ∶100 mg)0.8 ～1.5 mg/kg，維持ACT ＞300 s，手術結束時均以硫酸魚精蛋白注射液1 ∶1 對抗低分子肝素鈉注射液。當ACT ＞200 s 后應用硫酸魚精蛋白注射液(上海第一生化藥業有限公司，國藥準字H31020515，規格為每支5 mL ∶50 mg)30 mg 加入5%葡萄糖注射液50 mL 靜脈滴注(1 mL/min)中和低分子肝素鈉注射液(此法可有效避免靜脈注射硫酸魚精蛋白注射液引起的不良反應)，隨后復查ACT，若ACT ＞200 s，則重復上述用法，至ACT ＜200 s。之后每4 h 監測1 次ACT，維持ACT ＜200 s。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察患者引流量，共觀察3 d，統計3 d 總引流量，評價臨床療效。顯效:總引流量低于500 mL;有效:總引流量500 ～750 mL;無效:總引流量不低于750 mL。總有效=顯效+有效。觀察患者手術時間、重癥天數、住院期間總輸血量及不良反應發生情況。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 和表2。術后手術部位滲血等并發癥對照組患者共發生8 例(16.00% )，而觀察組患者共發生2 例(4.00% )，組間比較，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表2 兩組患者手術時間等相關指標比較( ± s，n=50)

表2 兩組患者手術時間等相關指標比較( ± s，n=50)

引流量(mL)組別對照組觀察組第1 天502.01±43.25 306.53±39.08△第2 天311.03±34.72 150.08±16.12△第3 天103.85±9.53 99.05±8.73總引流量916.86±87.50 555.66±63.93△懸浮紅細胞輸注量(U)8.01±0.45 6.08±0.52△手術時間(h)4.83±0.71 4.74±0.53重癥天數(d)7.53±1.55 4.58±1.05△

3 討論

體外循環下CABG 是療效確切、應用廣泛、技術成熟的手術方法，因其可提供一個無血、安靜的術野，是治療冠心病有效方法之一[6]。目前，臨床用血緊張已成為限制心臟外科手術的重要原因。減少輸血量、有效利用成分輸血已經成為當前醫療工作的重要任務。應用ACT 監測，有效使用魚精蛋白中和低分子肝素鈉，減少術后出血，已成為心臟外科今后工作的重要內容[7]。

導致體外循環下CABG 術后出血增多的常見原因為低分子肝素鈉中和不足或低分子肝素鈉反跳，魚精蛋白過量;肝臟功能減低、血小板減低、凝血因子減少等凝血功能障礙;體外循環使毛細血管功能和結構受到破壞，通透性增加，使血小板或各種凝血因子減少，纖溶亢進;手術操作問題;其中肝素影響是最常見引起出血量增多的原因[8]。本研究結果顯示，觀察組傷口引流量在術后第1 天和第2 天均明顯低于對照組，術后第3 天兩組引流量差異無統計學意義;觀察組總引流量明顯低于對照組;觀察組懸浮紅細胞輸注量明顯小于對照組(P ＜0.05);兩組手術時間差異無統計學意義，但重癥天數觀察組明顯少于對照組(P ＜0.05)。可見，ACT 監測能明顯減少患者術后傷口引流量，減少臨床用血量，縮短重癥住院天數。

綜上所述，體外循環下CABG 術后應用ACT 監測并有針對性地應用魚精蛋白中和低分子肝素鈉，能減少傷口引流量及術后用血量，縮短重癥監護時間，且安全性好，有助于降低患者死亡率。

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[5] 吳 俊，王 軍，邵文玉，等. 魚精蛋白濃度對體外循環手術患者活化凝血時間影響的臨床研究[J]. 中華臨床醫師雜志:電子版，2012，6(24):8 404 -8 405.

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