血液循環泵聯合利伐沙班預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成隨機對照研究

張志仕

(河北省承德縣醫院骨科，河北 承德 067400)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈內不正常地凝結而使血管完全或不完全阻塞，是下肢創傷性骨折常見的術后并發癥，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。DVT 主要發生于下肢，尤其是左下肢腓腸肌靜脈叢，栓塞可向近心端擴展，栓子脫落則易形成致命性肺栓塞或腦栓塞[1]。因此，做好骨科手術術后下肢DVT 的防治至關重要。筆者采用血液循環泵聯合第Xa 因子直接抑制劑利伐沙班預防骨科手術術后DVT 的發生，療效明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇醫院骨科2013 年收治的行下肢關節置換術患者70 例。納入標準:年齡小于60 歲;單側下肢長管狀骨創傷性骨折;骨折后入院時間小于2 h;均獲得患者本人知情同意。排除標準:合并盆腔或其他部位骨折;術前雙下肢超聲檢查提示出現深靜脈血栓;下肢靜脈曲張;出血傾向(凝血酶原活動度小于60%);惡性腫瘤;肝功能不全。70 例患者中，男34 例，女36 例;年齡34 ～55 歲，平均(42.5±5.3)歲;股骨干骨折36 例，脛腓骨骨折26 例，股骨頸骨折8 例。將納入的患者按隨機數字表法分為觀察組(37 例)和對照組(33 例)，兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P ＜0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(% )]

1.2 治療方法

術前糖尿病患者積極控制血糖，使空腹血糖(FPG)控制在4 ～6 mmol/L。手術麻醉方式為硬膜外麻醉，均由同一組醫師行手術，股骨干骨折采用股骨近端髓內釘固定27 例，鋼板固定9 例;脛腓骨骨折髓內釘固定20 例，鋼板固定6 例;股骨頸骨折人工股骨頭置換6 例，空心釘固定2 例。術后預防下肢DVT 的主要措施為:術后患者制動抬高15 ～20 cm，加穿逐級加壓彈力襪，由護士指導多做深呼吸并做足部屈伸鍛煉及雙下肢肌肉等長收縮鍛煉，并循序漸進;術后當日口服利伐沙班片(德國拜耳制藥有限公司，國藥準字H20100464，規格為每片10 mg)抗凝，每次10 mg，每日1 次，以后每天清晨服用，膝關節置換術(TKR)患者術后連續服用21 d，髖關節置換術(THR)患者術后服用28 d。觀察組在此基礎上術后2 h 開始間歇性應用血液循環泵(HT-3C 型，北京科普儀器廠)治療，具體為:脫下彈力襪，將雙下肢分別置壓力腿套中，拉鏈固定，將3 根充氣管對應顏色于腿套進氣口與循環泵出氣口，確保連接緊密;接通電源，調節壓力泵壓力與時間等參數，下肢壓力為80 ～100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，1 組循環包括1 次加壓周期(18 s)和2 次減壓時間(9 s)，加壓時間由低到高緩慢上升，每次20 min，每日2 次，連續治療14 d。

1.3 觀察指標

術前1 d 及術后第2，7 d 采集靜脈血檢測凝血酶原時間(PT)、部分凝血活酶活性時間(APTT)。術前及術后每天用軟尺測量患肢周徑，大腿測量髕上20 cm 處周徑，小腿測量最粗端周徑。若為雙側關節置換，則取雙下肢平均數作為患肢周徑。下肢DVT根據中華醫學會外科學分會血管外科學組制訂的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2 版)》[2]進行診斷:下肢靜脈管腔不能壓閉;血管腔內無回聲或低回聲;脈沖多普勒顯示血栓段靜脈內僅探及少量血流信號或無血流信號;頻譜或血流不隨呼吸變化。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表2 和表3。觀察組術后發生下肢DVT 3 例(8.11%)，均為腘靜脈不完全栓塞;對照組術后發生下肢DVT 9 例(27.27%)，包括腘靜脈栓塞6 例，股靜脈栓塞2 例，髂靜脈栓塞1 例，其中1 例腘靜脈栓塞為完全填充，患者均給予尿激酶溶栓后好轉，未出現肺栓塞。兩組患者術后下肢DVT 發生率比較，差異有統計學意義(χ2=4.510，P=0.034)。

表2 兩組患者不同時點PT 及APTT 比較( ± s，s)

表2 兩組患者不同時點PT 及APTT 比較( ± s，s)

術前1 d 術后2 d 術后7 d組別觀察組對照組t 值P 值PT 11.4±1.8 11.7±1.6 0.733 0.466 APTT 27.2±3.2 26.8±3.7 0.485 0.629 PT 13.6±2.2 12.6±2.4 1.819 0.073 APTT 34.3±5.8 30.2±4.6 3.250 0.002 PT 15.9±3.5 14.3±3.1 2.014 0.048 APTT 36.8±5.3 34.3±4.9 2.041 0.045

表3 兩組患者不同時點下肢周徑比較( ± s，cm)

表3 兩組患者不同時點下肢周徑比較( ± s，cm)

術前1 d 術后2 d 術后7 d組別觀察組對照組t 值P 值大腿42.9±3.2 43.4±3.6 0.615 0.541小腿32.5±2.8 31.8±3.0 1.010 0.316大腿47.5±4.1 49.6±4.5 2.043 0.045小腿37.2±2.9 38.7±3.3 2.024 0.047大腿46.2±4.0 48.2±3.8 2.138 0.036小腿36.2±2.7 37.6±2.5 2.242 0.028

3 討論

下肢創傷性骨折術前及術后下肢DVT 的發生率高達28% ～30%[3]，主要機制與手術導致的血管內膜損傷、術后血液處于高凝狀態及長期制動導致的靜脈血流滯緩有關。目前，大型骨科手術術后常規抗凝治療的主要措施有積極的術后護理干預、物理(機械)抗凝與藥物抗凝[4]。

臨床使用最廣泛的一線抗凝藥物為低分子肝素，由于其半衰期長、生物利用度高、出血危險相對較小而廣受醫師的青睞。本研究中選用的新型抗凝藥物利伐沙班是Xa 因子高選擇性抑制劑，而Xa 因子是血栓形成過程中內源性途徑和外源性途徑的交叉點[5]，故利伐沙班對動脈和靜脈血栓均表現出良好的抗栓作用。Beyer-Westendorf 等[6]對利伐沙班與低分子肝素預防全髖(膝)關節置換術術后DVT 的效果進行了對比研究，利伐沙班組遠端DVT 發生率、術后外科并發癥、平均住院日均顯著低于低分子肝素組(P ＜0.01)。王建明等[7]對240 例陳舊性下肢復雜骨折合并彌漫性軸索損傷患者利用利伐沙班預防下肢DVT，并選用120 例患者為常規對照，前者術后DVT 發生率遠低于后者(5.0%比60.0%，P ＜0.05)。此外，利伐沙班生物利用度達80% ～100%，口服劑量固定，無需常規血液監測，因此長時間抗凝治療使用更便捷。故近年來，我院骨科手術術后抗凝逐步放棄低分子肝素而選用利伐沙班。

物理性壓迫也是下肢關節置換術后預防DVT 的常規方法，最常用的是使用彈力襪。其原理是通過對患肢施加外力，擠壓肌肉，產生被動舒縮運動而促進靜脈血的回流，減少血管內血液淤滯。氣壓式血液循環泵屬物理性壓迫的一種，是模擬人體足底負重機制，以專用三氣室氣袋按從下肢末端至近心端順序逐步壓迫按摩肌肉組織，促進下肢靜脈回流的一種新型器械。血液循環泵可通過改善血流動力學及與凝血機制預防下肢DVT[8]。前者與循環泵的工作原理有關，通過周期性擠壓下肢肌肉產生的梯度壓力，促進下肢靜脈血和淋巴液從遠心端向近心端回流，改善靜脈血液淤滯狀態;排氣時患肢的動脈供血可迅速增加，靜脈再次充盈，緩解肢體缺血缺氧狀態，發揮“下肢靜脈泵”的作用。后者與血液循環泵可間接增加纖溶系統的活性有關。一方面周期性加壓、減壓的機械作用改善了下肢血液循環，可有效預防凝血因子的聚集;另一方面血液循環泵使用后可增加組織型纖維蛋白溶酶原活化素的活性，增強內源性纖維蛋白溶解活性，防止血栓形成[9]。易芬蘭等[10]通過血液循環泵預防婦科盆腔骨折術后下肢DVT，觀察組術后DVT 發生率遠低于對照組(P ＜0.05)。張誼等[11]報道，應用血液循環泵后，下肢關節置換術后下肢DVT 發生率降低了11.7%。

本研究中，觀察組患者術后常規護理、穿彈力襪及藥物預防基礎上加用下肢血液循環泵，術后2 d APTT，7 d PT 及APTT 均顯著長于對照組，印證了應用循環泵有增強纖溶系統活性的作用。術后同一觀察時點觀察組下肢周徑明顯小于對照組，說明觀察組下肢血液循環與水腫減輕程度均優于對照組。術后隨訪期內觀察組下肢DVT 發生率明顯低于對照組，與以往報道一致[11]。

綜上所述，下肢關節置換術后使用血液循環泵能改善下肢血液循環，并有增強纖溶活性的作用，聯合利伐沙班抗凝可有效降低下肢創傷性骨折術后DVT 的發生率。

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