某院門診中成藥不合理用藥分析

趙大貴，周泠涓，張 桐

(四川省宜賓市第一人民醫院藥劑科，四川 宜賓 644000)

中成藥是在中醫學理論指導下，以中藥飲片為原料，按規定 的處方和標準制成具有一定規格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。目前中成藥臨床應用呈上升趨勢，雖然不良反應較少，但濫用現象不斷上升，其合理用藥也應引起重視。筆者對我院2011 年至2012 年門診中成藥處方進行了統計分析，以期規范門診處方，促進臨床合理使用中成藥，確保患者用藥合理、安全、有效。

1 資料與方法

選擇2011 年至2012 年門診的中成藥處方，每月隨機抽取處方1 000 張，共計24 000 張，對處方的用藥情況進行匯總評價。評價標準參考2010 年6 月國家中醫藥管理局會同有關部門組織專家制訂的《中成藥臨床應用指導原則》、中醫藥理論知識、藥品說明書及《處方管理辦法》中對中藥師審核處方的要求和有關規定。對抽查出的中成藥不合理處方存在的問題進行分類統計，分析不合理用藥原因。

2 結果與分析

2.1 結果

24 000 張處方中，用藥不合理處方有683 張(2.85%)，見表1 和表2。

表1 處方科室分布情況[張(%)，n=24 000]

表2 不合理用藥處方分類情況(n=683)

2.2 分析

重復用藥:即同種藥或同類藥重復開。中成藥是由1 個經方、驗方或協定處方組成，若醫生對中成藥成分的認識不確定或不能很準確地掌握，易發生重復用藥，如百令膠囊+金水寶膠囊，二者是不同名但同成分的藥品，均含發酵冬蟲夏草菌粉成分;復方丹參滴丸+速效救心丸同屬氣滯血瘀型用藥，其處方組成與功效基本相似，均治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、心絞痛等，臨床使用選擇其中1 種即可。如通竅鼻炎顆粒+蒼耳子鼻炎膠囊也是同理。

合并用藥品種過多:即大處方開藥。抽查發現，有同張處方開藥物5 種以上，如某患兒診斷為上呼吸道感染，開具柴黃顆粒、抗感顆粒、四季抗病毒合劑、喉咽清口服液、安兒寧顆粒、喜炎平注射液;又如腦供血不足患者處方為脈血康膠囊、銀杏酮酯滴丸、三七通舒膠囊、振源膠囊、益腦膠囊。開具3 種以上的中成藥處方較常見，其中清熱解毒藥幾乎成為了全科用藥。多種中成藥的聯合應用，應遵循藥效互補及增效減毒原則，功能相同或基本相同的中成藥原則上不宜重疊使用。據統計，當聯合使用5 種以下藥物時，不良反應的發生率為4.2%，而聯用20 種以上藥物時，發生率上升為45%[1]。

選藥不當:即臨床診斷與處方用藥不符。感冒是四季常見的外感病，中醫認為，感冒一般可分為風寒感冒和風熱感冒，臨床癥狀表現各異。在治療上，需辨別清楚是風寒還是風熱，才能確定采用辛溫解表法還是辛涼解表法，給予恰當有效的治療。如風寒感冒患者使用肺力咳合劑，不但不能奏效，病情反而會加重。如糖尿病患者服用含甘草的中成藥(如鎮咳寧膠囊)，因甘草具有皮質激素樣作用會導致血糖升高;給高血壓患者服用含麻黃的急支糖漿、小青龍合劑等而導致血壓升高。感冒、咳嗽患者的處方均可見連花清瘟膠囊、四季抗病毒口服液、喜炎平注射液等同類藥物，該類藥物對風寒型感冒、咳嗽患者無疑于“雪上加霜”，輕則使病情綿延，重者由表及里、內傷臟腑而危及生命。

配伍不當:多存在于西醫師開具的處方中，主要原因是中藥西藥是2 個不同體系，西醫師對中成藥的藥理作用和配伍禁忌等不熟悉造成。降低療效，如補中益氣丸與木香檳榔丸聯用時，前者善補益中氣、升陽舉陷，后者主降氣藥，同用時形成一升一降之勢，相互抵消藥效，臨床效果將事倍功半;為感冒患者開具感冒清熱沖劑+六味地黃丸，后者滋陰補腎、藥性滋膩，與前者合用會降低療效，加重病情。增加毒性，如1 例46 歲患乳腺增生的女性患者，醫生開具小金膠囊(含烏頭)與乳癖消片(含瓜蔞)同時使用，違反了中藥“十八反”理論，可能產生不良反應;又如腦心通膠囊與通心絡膠囊內均含有水蛭、蜈蚣，合用水蛭、蜈蚣的劑量增大，毒性增加，對患者身體的危害極大。

用法用量不當:包括用藥時間不當。具體的服藥時間應根據患者的胃腸狀況、病情需要及藥物特性來確定，對胃腸有刺激的藥物宜在飯后服，補氣藥宜晨起空腹服用，滋陰安神藥宜睡前服用等[2]。總之，中成藥用法是否正確，對提高療效及減少不良反應至關重要。如理氣劑香砂六君丸，藥飯前服用可減少胃酸過多，起到止痛作用，緩解胃酸過多引起的疼痛，若飯后服藥，則起不到應有的治療效果。還包括超說明書、超劑量用藥。有些疾病盡管辨證和選藥都準確，但超劑量用藥也會引起不良后果。如六神丸含有蟾酥，給1 例78 歲患者20 丸/次，每日3 次，用量超過說明書2倍，增加了毒味藥(蟾酥)的服用量，不利于病情，過量服用可能會引起中毒;活血鎮痛膠囊有益氣活血、祛風通絡功效，用于氣虛血瘀所致的頭痛、頭昏、血管性頭痛、神經性疼痛等，將其用于頭外傷患者，違背了中成藥應嚴格按照藥品說明書規定的功能主治使用，屬于超常處方;文獻記載2004 年1 月至2010 年4 月，國家藥品不良反應監測中心病例報告數據庫中有關VC 銀翹片的病例報告數共計1 885 例，嚴重病例報告共計48 例，無死亡報告。分析顯示，VC 銀翹片的使用存在超說明書使用現象，表現為未按照說明書推薦的用法用量使用[3]。

禁忌證用藥:包括兒童不宜用藥，如4 歲小兒診斷為鼻出血，處方為活血止痛膠囊2 粒/次，每日3 次，口服。該藥有小毒(如土鱉蟲、自然銅)，服藥劑量偏大，且兒童忌用含毒性成分大的中成藥，說明書注明6 歲以下兒童禁用。藥師在審方時發現，將處方退還給醫師，避免了差錯。又如6 個月小兒便秘用麻仁丸，麻仁丸可潤腸通便，用于腸熱津虧所致的便秘，但小兒便秘一般不由腸燥津虧證導致，用麻仁丸通便不適宜，加之小兒難以吞服，增加了醫療風險。另外，還包括孕婦不宜用藥，如將有妊娠期禁忌的感冒清片用于孕婦。因感冒清片含西藥對乙酰氨基酚、鹽酸嗎啉胍和馬來酸氯苯那敏，馬來酸氯苯那敏片有很強的致畸作用，不能給妊娠期3 個月內婦女使用，可能會造成胎兒畸形，說明臨床醫師對中成藥藥品說明書掌握程度不夠。

3 討論

合理用藥是國家藥物使用政策的基本原則。本次調查結果顯示，雖然不合理處方比例不大，但也存在不少問題，尤其西醫師中醫學基礎知識薄弱，使用中成藥確實存在一些不合理因素。我院采取中成藥放在西藥房的模式，目的是方便患者取藥，但西藥師缺乏中醫理論知識，不能很好地理解“辨證施治”，對審核未辨證用藥及對中成藥聯用有一定難度，故中成藥的不合理使用集中在非中醫類科室。因此，醫院應建立健全合理用藥制度，約束和規范臨床醫師的用藥行為，加強西藥師對中醫基礎理論和治療方法的學習，補充欠缺知識;同時開展中成藥處方點評，及時發現醫師處方中的不合理用藥，幫助醫師正確、合理地使用中成藥。

[1] 陳新謙，金有豫，湯 光. 新編藥物學[M]. 第16 版. 北京:人民衛生出版社，2007:1.

[2] 劉鳳玲. 中成藥應用需要規范[J]. 中醫藥管理雜志，2008，16(6):461.

[3] 魏志莉. 中藥不合理用藥現狀分析[J]. 河北聯合大學學報:醫學版，2012，14(3):389.