脈壓指數聯合同型半胱氨酸對冠脈嚴重程度的評估價值

徐通達 張延斌 李東野 陳軍紅 王超凡 王鳳麗 劉海云 張 歡

徐州醫學院附屬醫院心內科，江蘇徐州 221002

冠心病（CHD）是嚴重危害人類健康的常見病。 原發性高血壓（EH）是CHD 發病的主要危險因素之一。近年來相關資料顯示，脈壓指數（PPI）與心血管疾病的發生密切相關，但是反映血壓特征的各血壓參數與冠狀動脈病變及病變范圍的關系尚不很明確，相關研究還較少[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是人體內含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產物，高Hcy 可能是動脈粥樣硬化等心血管疾病發病的一個危險因子，但其在CHD 的發生、發展中的作用仍存在爭議[2]。 本文旨在探討PPI、Hcy 水平及二者聯合對EH 患者發生CHD 的臨床預測價值及冠狀動脈狹窄程度的關系，進而闡明PPI、Hcy 對CHD 發生、發展的影響及選擇治療策略上的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012 年4 月～2014 年12 月在徐州醫學院附屬醫院（以下簡稱“我院”）心內科住院診斷為EH且行冠狀動脈造影術（CAG）的患者320 例，根據CAG結果，將其分為CHD 組（n = 225）和正常組（n = 95）。排除合并各種先天性心臟病、心臟瓣膜病、甲狀腺功能亢進、重度貧血等可能對PPI 水平有影響者，同時排除1 型糖尿病及繼發性高血壓者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy 的檢測 所有受試者于入院次日清晨采集血液標本進行包括Hcy、肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血常規等在內的檢查，其中采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒（上海江萊生物科技有限公司）測定血清Hcy 值。以血Hcy≥15 μmol/L 診斷為高Hcy 血癥。根據PPI 及Hcy 水平將CHD 組患者分為6 組，A 組：Hcy＜15 μmol/L 且PPI＜0.4 組（n=77）；B 組：Hcy≥15 μmol/L 且PPI＜0.4 組（n=26）；C 組：Hcy＜15 μmol/L且0.4≤PPI＜0.5 組（n=109）；D 組：Hcy≥15 μmol/L 且0.4≤PPI＜0.5 組（n=27）；E 組：Hcy＜15 μmol/L 且PPI≥0.5 組（n = 31）；F 組：Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 組（n =50）。

1.2.2 Gensini 法積分評價冠狀動脈嚴重程度 ①患者局麻后，采用Judkins 法經股動脈或橈動脈穿刺，多體位采集以獲得滿意的圖像。根據CAG 結果，由兩位經驗豐富的心臟科醫師判定評價造影結果，有任何一支或以上冠狀動脈狹窄（≥50%）或閉塞診斷為CHD。②冠狀動脈嚴重程度評價采用Gensini 法積分[3]：狹窄程度＜25%計1 分；25%～＜50%計2 分；50%～＜75%計4 分；75%～＜90%計8 分；90%～＜99%計16 分；99%～100%計32 分。 根據病變部位不同，求出單處病變積分與系數乘積：左主干病變×5；前降支近段×2.5；前降支中段×1.5；回旋支近段×2.5；左室后側支×0.5；前降支第一對角支、第二對角支、心尖部、回旋支的鈍緣支、遠段、右冠狀動脈近段、中段、遠段、后降支×1。 以上積分求和，為每位患者的Gensini 總積分。

1.2.3 脈壓（PP）及PPI 的計算方法 根據2011 年《中國高血壓防治指南》的診斷標準：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3 次測量，收縮壓（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg診斷為高血壓。 PP=SBP-DBP、PPI=PP/SBP。

1.3 統計學方法

采用SPSS 16.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗，以Pearson 相關分析PPI、Hcy 與CHD 的相關關系；以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般情況比較

兩組間年齡、吸煙史、糖尿病史、總膽固醇、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白膽固醇比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），Hcy、血壓參數比較差異有統計學意義（P ＜0.05），尤其以Hcy、PPI 在冠心病組與正常組比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。 見表1。

2.2 PPI 與Hcy 聯合分組的各組CHD 患病率比較

CHD 患病率及OR 值隨PPI 和Hcy 水平的升高呈遞增趨勢，組間兩兩比較差異均有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表1 兩組的臨床資料比較（±s）

表1 兩組的臨床資料比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；PP：脈壓；PPI：脈壓指數；CHOL：總膽固醇；TG：三酰甘油；Hcy：同型半胱氨酸；GLU：空腹血糖；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；CHD：冠心病

組別 年齡（歲） SBP（mmHg） DBP（mmHg） PP（mmHg） PPI（mmHg） CHOL（mmol/L） TG（mmol/L）正常組（n = 95）CHD 組（n = 225）P 值61.44±9.16 65.56±9.85＜0.01 156.17±23.80 164.87±22.61＜0.05 92.88±15.48 88.35±14.83＜0.05 65.29±12.43 71.52±14.59＜0.05 0.41±0.08 0.49±0.07＜0.01 4.59±0.96 4.83±1.05＜0.05 1.69±0.70 1.99±1.29＜0.05組別 Hcy （μmol/L） GLU（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 吸煙史（例，否/是） 糖尿病史（例，否/是） 性別（例，男/女）正常組（n = 95）CHD 組（n = 225）P 值12.13±2.10 16.42±3.13＜0.01 5.75±0.77 6.14±1.93＜0.05 1.36±0.26 1.35±0.38＞0.05 2.80±0.84 3.01±0.99＜0.05 75/20 139/86＜0.05 86/9 172/53＜0.05 51/44 154/71＞0.05

表2 PPI 與Hcy 聯合分組的各組CHD 患病率比較

2.3 高Hcy 者CHD 患病率及冠狀動脈嚴重程度比較

其中Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 者與僅Hcy≥15 μmol/L 者比較，CHD 患病率與Gensini 積分呈增高趨勢，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05 和P ＜0.01）。 見表3。

表3 高Hcy 者CHD 患病率及冠狀動脈嚴重程度比較（±s）

表3 高Hcy 者CHD 患病率及冠狀動脈嚴重程度比較（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；CHD：冠心病

指標 例數CHD 患病率（%）SQRT Gensini（分）Hcy≥15 μmol/L Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 P 值103 50 86（81.13）48（96.00）0.013 6.66±2.29 7.69±2.05 0.004

2.4 PPI 與Hcy 聯合分組評估Gensini 積分

Gensini 積分隨PPI 和Hcy 的升高呈遞增趨勢，對Gensini 積分行單因素方差分析， 組間比較差異有高度統計學意義（P ＜0.01）；組間兩兩比較，A 組與其他各組比較差異均有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；D、E、F 組與B 組比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；E、F 組與C、D 組比較， 差異均有統計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；F 組與E 組比較，差異有高度統計學意義（P ＜0.01）。

表4 PPI 與Hcy 聯合分組的Gensini 積分分析（分，±s）

表4 PPI 與Hcy 聯合分組的Gensini 積分分析（分，±s）

注：與A 組比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與B 組比較，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01；與C 組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01；與D 組比較，▼P ＜0.05，▼▼P ＜0.01；與E 組比較，▽P ＜0.01；PPI：脈壓指數；Hcy：同型半胱氨酸

組別 例數 SQRT Gensini 積分A 組B 組C 組D 組E 組F 組77 26 109 27 31 50 3.25±1.02 4.97±1.19*▲4.39±1.05*5.51±2.02**▲5.99±2.66**▲△▼7.69±2.05**▲▲△△▼▼▽

2.5 各危險因素與冠脈病變嚴重程度的相關分析

依據造影結果，根據受累冠狀動脈支數將患者分為：1 支組（n=43）、2 支組（n=59）和3 支組（n=123），三組Gensini 積分分別為（3.96±2.18）、（6.36±3.64）、（14.46±3.31）分。 以患者年齡、SBP、PP、PPI、Hcy 為自變量，以Gensini 積分為因變量，相關分析結果表明，Gensini 積分與患者年齡、SBP、PP、PPI、Hcy 呈正相關（P ＜0.01），與DBP 呈弱負相關（P ＜0.01），以與PPI、Hcy 的相關性最高。 見表5。

表5 各因素與冠脈病變嚴重程度相關性分析

3 討論

EH 作為CHD 的獨立危險因素，已被廣泛認可。隨著患者血壓的升高，CHD 發病危險愈來愈大。 然而，隨著年齡的增加，DBP 有時呈現下降趨勢，所以，有時單純通過血壓數值難以評估其患CHD 的風險[4-5]。SBP 和DBP 的差值被稱為PP，導致SBP 和DBP 的改變因素均可引起PP 值的變化。 盡管如此，PP 評價血管僵硬度有其自身的局限性，PP 是一個相對值，同一個PP 值可以有對應多個SBP 與DBP 的組合，因此決定了PP 值來評價不同個體間血管僵硬度的差異的局限[6-7]。 有研究證實[8]，PPI 的變化幅度小于PP，且二者之間有著明確的相關性，即PP 大者PPI 相應地也大，反之亦然。 為了進一步檢測PPI 預測CHD 發病危險的價值，本研究通過應用PPI 及聯合Hcy 評估其患CHD 的發病率及冠脈病變的嚴重程度。

當不同個體PP 值相同而PPI 不同時，PPI 的差異就更真實地反映了血管僵硬度的不同[9]；同樣地，同一個體在不同時間的SBP 和DBP 是不同的，但變化特征是相對一致。 這樣，PP 的變化可能較大而PPI 的變化則相對恒定，也就能更好地反映同一個體血管僵硬度的大小[10]。 本研究采用Gensini 冠脈病變積分作為評定冠脈狹窄程度的方法，Gensini 冠脈病變積分方法反映冠脈病變的范圍和冠脈狹窄的程度，可以準確、客觀和全面地反映冠脈病變的嚴重程度，增加了研究結果的可靠性[11]。 結果顯示Gensini 積分隨PPI升高呈遞增趨勢， 尤其以Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 組Gensini 積分最高。 但由于Gensini 冠脈病變積分評估需要通過CAG 方法， 由于CAG 為有創檢查，且存在手術風險、 放射線損傷及增加患者經濟負擔，不易為患者所接受[12]。 故通過PPI 檢測，可以準確、客觀和全面地反映冠脈病變的嚴重程度，且避免了手術風險、放射線損傷及降低患者費用。

Hcy 是人體內含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產物，可能是動脈粥樣硬化等心血管疾病發病的一個獨立危險因子[13]。 有研究顯示，高血壓如果合并高Hcy 是腦卒中最重要的危險因素[14]。 Hcy 促進了血管平滑肌細胞增殖參與冠狀動脈粥樣硬化形成，并促使血小板聚集，與載脂蛋白B 形成致密的復合物易于被血管壁巨噬細胞吞噬，引起血管壁脂肪堆積[15]。

本研究結果顯示，Hcy 隨著冠脈病變支數及Gensini 積分的增加呈增加趨勢，尤以Hcy≥15 μmol/L且PPI≥0.5 組Gensini 積分最高。 同時本研究顯示，冠狀動脈狹窄程度與患者的PPI 與Hcy 成正相關，這充分說明了高Hcy 血癥患者可較早出現冠狀動脈病變，是CHD 形成的重要危險因素[16-17]。 PPI 聯合Hcy分組與單純PPI 或單純Hcy 相比對CHD 發生有更高的預測價值，且避免了手術風險、放射線損傷及降低患者費用。EH 患者PPI 及Hcy 對EH 患者CHD 嚴重程度有獨立的預測價值，且隨著PPI 和Hcy 的升高，冠狀動脈狹窄程度有加重趨勢，可用于評估EH 患者的危險分層和心血管疾病的預后[18-19]。 因此在臨床工作中，對高血壓患者在降壓的同時加強Hcy 的監測和PPI 的干預，對于降低心血管事件、改善預后、提高患者的遠期生存質量，無疑具有重要的臨床意義[20]。 另外，由于本研究未能平行對照入選患者降壓藥和心血管藥物使用情況，且患者行CAG，使入選病例時具有一定選擇性，這是本研究的不足之處。

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