還原型谷胱甘肽對高膽紅素血癥合并腎功能衰竭透析患者血清微炎癥、氧化應激反應及腎功能的影響

薛曉霞 薛冬霞

1.陜西省核工業二一五醫院腎內科，陜西咸陽 712000；2.陜西省韓城市人民醫院腎內科，陜西韓城 715400

急性腎功能衰竭伴發高膽紅素血癥是肝移植術后的嚴重并發癥，對肝腎功能的危害極大，應及時進行血液透析，置換血漿，逆轉急性腎功能衰竭[1-3]。對于終末期腎病患者而言，血液透析改變了血流動力學狀態，透析膜可能引發不相容性，從而使體內的微炎癥、氧化應激反應被加重，其后果是進展性動脈粥樣硬化等嚴重心血管疾病的發生[4-5]。 研究表明，還原型谷胱甘肽可有效降低血液透析的副作用[6-7]，本組以靜脈滴注還原型谷胱甘肽的方式對終末期腎病行血液透析的患者進行治療，觀察其體內的微炎癥、氧化應激狀態，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準

納入標準：①符合慢性腎臟病（CKD）4～5 期的診斷標準；②術后血清膽紅素峰值達342 μmol/L 以上；③已進入維持性血液透析期，維持性透析6～36 個月；④知情且同意者。 排除標準：①近6 個月曾使用免疫抑制劑、激素，近1 個月有輸血史或曾使用抗氧化藥物、他汀類藥物者；②合并急性感染、心力衰竭、腫瘤、病毒性肝炎、血管炎等患者；③近3 個月有手術、外傷者。剔除研究過程中發生嚴重不良反應以及中途退出研究者。

1.2 一般資料

按以上標準，本研究共納入研究對象72 例，研究對象均為2012 年1 月～2014 年12 月在陜西省核工業二一五醫院（以下簡稱“我院”）接受維持性血液透析的腎功能衰竭合并高膽素血癥患者，其中，男39 例，女33 例；平均年齡（54.7±8.8）歲；慢性腎小球腎炎31 例，慢性間質性腎炎14 例，糖尿病腎病13 例，高血壓腎病10 例，良性小動脈性腎硬化4 例。將其隨機分為大劑量組、中劑量組、小劑量組，每組24 例。另選取20 例我院同期健康體檢者作為對照組，各組年齡、性別、體重等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 各組一般資料比較

1.3 治療方法

研究開始前，大劑量組、中劑量組、小劑量組患者均已開始進行標準流程的透析治療，透析機為Fresenous（4008s），血液透析器（德國貝朗公司），透析膜為一次性聚醚砜膜，面積1.4 m2；透析液為碳酸氫鹽，流量為500 mL/min。血管通路設置為A-V 內瘺，血流量180～210 mL/min。 每周行3 次透析治療，同時給予低分子肝素抗凝、降血壓、控制代謝等常規治療。研究開始后，小劑量組、中劑量組、大劑量組分別將還原型谷胱甘肽（商品名：阿托莫蘭）500、1000、1500 mg 加入500 mL 葡萄糖注射液中，靜脈滴注，20～30 滴/min，每天1 次，療程4 周。

1.4 檢測指標

三個治療組在治療前及治療結束后清晨采集空腹靜脈血2 mL，置于速凝管中，用于生化檢測；再采集5 mL靜脈血，加入離心管中（裝有抗凝劑），混勻后以3000 r/min 的轉速離心5 min，將下層血漿置于EP管中，保存于-70℃的冰箱待測。對照組以同樣的方法采集空腹靜脈血。

以全自動血漿蛋白分析儀（德靈-Ⅱ型）及全自動生化分析儀（日立7600-010 型）完成對血清超敏C 反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、丙二醛（MDA）及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）的檢測。 其中，hs-CRP 以乳膠增強透射免疫比濁法測定，TNF-α以放射免疫法測定，MDA 以硫代巴比妥酸法測定。 采用Acclaim 液相色譜儀、1640 型電化學檢測器與紫外分光光度計測定晚期蛋白氧化終產物（AOPP）。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 15.0 進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，先行正態檢驗和方差齊性檢驗，符合正態分布者兩兩比較行獨立樣本t 檢驗，多樣本間行單因素方差分析，不符合正態分布或方差不齊者，行秩和檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組炎癥及氧化應激指標比較

治療前，小劑量組、中劑量組、大劑量組hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平比較差異均無統計學意義（P ＞0.05），但均高于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。 治療4 周后，小劑量組hs-CRP、MDA與治療前比較差異無統計學意義（P ＞0.05），而TNF-α、AOPP 則顯著下降（P ＜0.05），但仍舊高于對照組（P ＜0.05）；治療4 周后，中劑量組與大劑量組hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平均顯著低于小劑量組（P ＜0.05），但兩組組間差異無統計學意義（P ＞0.05）。與治療前比較，中劑量組與大劑量組hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平均顯著下降（P ＜0.05），但其hs-CRP、TNF-α、AOPP 仍舊高于對照組（P ＜0.05），而MDA 已降至正常范圍（與對照組比較，P ＞0.05）。 見表2。

表2 三組炎癥及氧化應激指標比較（±s）

表2 三組炎癥及氧化應激指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，△P ＜0.05；與小劑量組比較，▲P ＜0.05；hs-CRP：血清超敏C 反應蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子α；AOPP：晚期蛋白氧化終產物；MDA：丙二醛

組別 例數 hs-CRP（mg/L）TNF-α（ng/mL）AOPP（μmol/L）MDA（μmol/L）對照組小劑量組治療前治療后中劑量組治療前治療后大劑量組治療前治療后20 24 2.21±0.52 2.44±1.03 89.28±15.17 3.42±1.63 7.18±1.62*6.70±0.78*8.95±3.07*6.72±1.31*△189.60±17.81*147.52±19.26*△7.66±2.15*6.13±1.43*24 7.25±1.80*4.47±1.01*△▲8.87±2.88*5.24±1.38*△▲182.21±19.24*133.67±17.41*△▲7.43±1.99*4.35±1.08△▲24 7.54±1.76*4.14±1.05*△▲9.13±3.14*5.18±1.23*△▲179.23±16.49*129.18±16.93*△▲7.78±3.04*3.97±1.04△▲

2.2 三組腎功能比較

治療前，小劑量組、中劑量組、大劑量組BUN、Scr均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。治療4 周后，小劑量組BUN 顯著上升（P ＜0.05），而Scr 未見顯著變化（P ＞0.05）；治療4 周后，中劑量組、大劑量組BUN、Scr 均高于小劑量組（P ＜0.05），但兩組組間差異無統計學意義（P ＞0.05）。與治療前比較，中劑量組、大劑量組BUN、Scr 均顯著上升（P ＜0.05），但仍舊低于對照組（P ＜0.05）。 見表3。

表3 三組腎功能比較（±s）

表3 三組腎功能比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05；與本組治療前比較，△P ＜0.05；與小劑量組比較，▲P ＜0.05；BUN：血尿素氮；Scr：血肌酐

組別 例數 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L）對照組小劑量組治療前治療后中劑量組治療前治療后大劑量組治療前治療后20 24 9.84±3.21 103.35±24.13 5.32±3.26*6.25±3.32*△78.15±34.01*81.76±11.43*24 5.26±3.43*7.68±3.51*△▲77.30±33.18*93.68±12.38*△▲24 5.39±3.18*7.71±3.65*△▲75.45±34.35*94.15±14.52*△▲

3 討論

研究表明，體內膽紅素超過30 μmol/L 時，患者罹患神經功能性失調及心血管疾病的概率增加。肝移植術后，急性腎功能衰竭伴發高膽紅素血癥是術后的嚴重并發癥，極易引起腎性高血壓，增加顱腦及全身出血的危險[8-10]。 因此，應及時進行血液透析，置換血漿，防止病情進一步惡化。對于終末期腎病患者而言，由于血液透析改變了患者的血流動力學狀態，以及透析膜可能引發的不相容性等，其體內的微炎癥、氧化應激反應隨著血液透析的進行而加重，主要表現為體內過氧化產物、炎癥因子水平、晚期蛋白化產物的水平增高，如hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 等。 其中，hs-CRP 是低水平炎癥的敏感標志物，是預測心血管并發癥的重要指標；AOPP 是最新發現的尿毒癥毒素，其是各種蛋白質氧化終產物的總稱，可促進炎性反應，激發中性粒子的呼吸，導致更嚴重的氧化應激反應。 而hs-CRP、AOPP 均可促進TNF-α、MDA 等的產生，活化單核細胞，放大氧化應激反應，從而導致嚴重的心血管疾病[11-13]。 本研究表明，研究開展前，處于透析期的小劑量組、中劑量組、大劑量組患者的hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 均高于對照組， 差異均有統計學意義（P ＜0.05），說明血液透析確會加重腎病患者的微炎癥及氧化應激反應，其可能的機制為[14-15]：①腎功能衰竭導致機體抗氧化能力下降，降低了腸道黏膜對內毒素的屏障作用，從而導致多種促炎癥代謝產物的滯留。②血液透析膜的相容性差、透析液污染、通路炎癥、代謝紊亂等均可能導致體內微炎癥反應。③炎癥活化因子通過白細胞膜上的氧化酶復合物加大了氧化應激反應。

細胞保護劑可減少血液透析對炎性反應的作用，研究表明，還原型谷胱甘肽正是血液透析的一種有效的細胞保護劑。還原型谷胱甘肽是人體細胞質自然合成的一種三肽，包含谷氨酸、半胱氨酸、甘氨酸及巰基（-SH），廣泛存在于人體細胞中，是一種重要的抗氧化物質[16-17]。谷胱甘肽的巰基結合體內自由基，避免蛋白質或酶中的巰基被氧化；同時，其還可激活多種酶，促進脂肪、糖類、蛋白質的代謝，降低血漿內皮素水平，從而起到減輕微血管損傷的作用；此外，谷胱甘肽還可結合嗜電子毒物，從而阻斷毒物對DNA、RNA 的損害。 總之，還原型谷胱甘肽不僅可以控制氧化應激反應狀態，還可抑制炎癥因子的活化水平[18-20]。終末期腎病血液透析治療時，患者體內的微炎癥反應、氧化應激反應消耗了大量的內源性谷胱甘肽，因而適當補充外源性谷胱甘肽可降低對組織細胞的損傷[21-24]。

本研究表明，中劑量組與大劑量組在使用外源性谷胱甘肽配合透析治療4 周后，其hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 均有了顯著下降，BUN、Scr 顯著上升，與治療前比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05），尤其是MDA 與對照組比較未見顯著差異，說明已恢復至正常水平。 但是，治療后，小劑量組的hs-CRP、MDA、Scr與治療前比較未見明顯變化， 僅TNF-α、AOPP 有顯著下降，BUN 顯著上升（P ＜0.05）；說明靜脈滴注小劑量（500 mg/500 mL 葡萄糖注射液）的還原型谷胱甘肽并不能取得理想的療效；而中劑量（1000 mg）、大劑量（1500 mg）治療后的6 項指標均無顯著差異（P ＞0.05），且均優于小劑量組，說明只有當外源性谷胱甘肽的劑量達到一定水平后，其對微炎癥、氧化應激反應的抑制，對腎功能的保護才有明顯的成效。 但是具體劑量猶未可知，本組缺乏大樣本數據，需進一步進行研究。此外，此外，本組研究使用外源性谷胱甘肽的研究周期為4 周，除MDA 外，其余指標均未降至正常范圍。 若延長治療周期，上述指標能否均恢復至正常水平，也有待進一步的研究。

綜上所述，對于行血液透析的腎功能衰竭患者，靜脈滴注適當劑量的外源性還原型谷胱甘肽，可降低患者體內hs-CRP、TNF-α、AOPP、MDA 水平， 促進BUN、Scr 的恢復。

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