2012～2014年7794例高危及危重孕產婦救治管理與分析

鄒郁松 路軍麗 丁小英 何 鑫 紀麗娟 王燕慶 陳陽育 李曉北

1.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫務部，北京 100020；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院婦產科，北京 100020；3.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院統計室，北京 100020

母嬰安康直接關系到千家萬戶的幸福安康，關系到經濟社會的和諧發展。 孕產婦死亡率、嬰兒死亡率及5 歲以下兒童死亡率等婦幼衛生指標既反映了婦女兒童的健康水平，又反映了一個國家的全民健康狀況[1]。 孕產婦死亡率是衡量一個國家和地區社會、經濟、文化發展的重要指標，它可以直接反映當地醫療衛生水平[2]。 高危妊娠的管理水平直接關系到孕產婦及圍生兒的死亡率[3]，加強高危及危重孕產婦管理是降低孕產婦死亡率的有效措施。本研究將就首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（以下簡稱“我院”）近年來高危及危重孕產婦救治管理工作情況進行總結和探討。

高危妊娠是指凡妊娠時具有各種危險因素可能危害孕婦、胎兒及新生兒健康或導致難產的妊娠[4]。根據北京市孕產婦高危因素分類標準，將高危孕因素定義為不良產史、妊娠合并內科病、妊娠合并腫瘤、妊娠高血壓病、產前出血、羊水異常、胎膜早破、胎兒生長發育受限、多胎、先兆早產、ABO 以外的血型不合、不宜妊娠因素等。危重孕產婦是指妊娠開始至產后42 d 內發生的嚴重威脅孕產婦及圍生兒生命的急危重癥[5]。包括產后出血、子癇、重度子癇、羊水栓塞、子宮破裂、彌散性血管內凝血、妊娠合并心衰、重癥肝炎、急性脂肪肝、重癥感染、急性胰腺炎、多器官功能不全綜合征等。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2014 年12 月收治我院的7794 例高危及危重孕產婦病例為研究對象，年齡15～52 歲，平均（30.59±4.02）歲。

1.2 觀察指標

對數量、年齡、平均住院日、總費用、高危因素分類、危重疾病病種及其發病率、死亡評審情況等指標采用描述性統計分析方法進行分析。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行數據分析， 計量資料呈正態分布用均數±標準差表示數據的集中與離散趨勢； 非正態分布用中位數M， 四分位數間距Q（P25，P75）表示。 計數資料采用頻數和百分率表示。

2 結果

2.1 2012～2014 年高危及危重孕產婦情況

2012～2014 年所收治的7794 例孕產婦， 高危妊娠發生率為74.88%，危重孕產婦占3.40%。 高危孕產婦平均年齡為（30.59±4.62）歲，中位住院日為4 d，中位費用為3572.48 元。危重孕產婦平均年齡為（29.92±4.34）歲，中位住院日為6 d，中位住院費用為6780.48元。 位居前五位的高危因素分別是： 胎膜早破（14.55%）、妊娠合并糖尿病（13.50%）、胎兒宮內窘迫（10.33%）、羊水過多/過少（6.68%）、先兆早產/流產（5.39%），位居前五位的危重疾病為重度子癇前期和/或子癇（59.25%）、妊娠合并心臟病（16.98%）、胎盤早剝和子宮破裂（9.81%）、HELLP 綜合征（4.15%）、急性重癥胰腺炎（3.77%）。 見表1～4。

表1 2012～2014 年高危及危重孕產婦數量情況[n（%）]

2.2 2012～2014 年孕產婦死亡情況

2012～2014 年共發生4 例死亡孕產婦，均為轉診患者，死亡原因分別為產褥期肺栓塞、產褥期惡性腫瘤、蛛網膜下腔出血、腦疝，市級死亡評審結果無一例可避免死亡。

3 討論

3.1 單獨二孩生育政策調整與高危因素的關系

十八屆三中全會通過的《中國中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》明確提出“堅持計劃生育的基本國策，啟動實施一方是獨生子女的夫婦可生育兩個孩子的政策”，標志著“單獨二孩”政策正式實施[6]。2014 年2 月，單獨二孩政策開始在北京正式實施。 從研究結果可以看出，生育政策調整后，近期我院高危孕產婦比例并無明顯增加，但從長遠而言高危孕產婦比例會有所增加，因為再生育人群的妊娠合并癥和并發癥會高于首次生育人群[7]，如剖宮產再孕、高齡等因素在這個群體突出體現，有些如年齡、雙胎、不良孕史、骨盆異常等是固定性因素，是不能改變的，有些動態性因素如胎位不正、高血壓、糖尿病等是可以做到早發現、早診斷、早治療的，這對醫院的救治和管理水平提出了更高的要求。

表2 2012～2014 年高危及危重孕產婦年齡、平均住院日、總費用情況

表3 2012～2014 年高危孕產高危因素分類及發病情況[n（%）]

表4 2012～2014 年危重孕產婦疾病分布及發病情況[n（%）]

3.2 高危因素分析

高危妊娠會影響妊娠結局，對孕產婦、胎兒和新生兒產生不良影響，增加圍生兒病死率[8]。篩查高危因素并進行高危孕產婦動態管理是降低孕產婦和圍生兒死亡的重要措施[9]。 通過對我院孕產婦高危妊娠調查分析發現，高危妊娠發生率為74.88%，遠高于我國寧波江北區、余姚市、舟山市，這些地區的發生率分別為51.22%、51.30%和64.97%[10-12]。 這與北京市對加強孕產婦管理工作制度有關，我院作為市區兩級片區化轉會診管理中心，承擔著朝陽區和通州區的高危及危重孕產婦的轉會診工作。研究結果顯示，位居前五位的高危因素分別是：胎膜早破、妊娠合并糖尿病、胎兒宮內窘迫、羊水過多/過少、先兆早產/流產，這與既往的大量研究報道的高危妊娠構成不一致[10，13-15]。 胎膜早破是圍生期最常見的并發癥，可以對孕產婦、胎兒和新生兒造成嚴重不良后果。胎膜早破可導致早產率升高，圍生兒病死率增加。胎膜早破的原因如創傷、宮頸內口松弛、生殖道病原微生物上行性感染、支原體感染、胎膜發育不良等，這與人工流產術增多有關[4]。 因此要做好健康宣教，減少人工流產術，保障優生優育。

3.3 危重因素分析

加強重癥孕產婦救治和管理是降低孕產婦死亡率的重要措施[16]。子癇或子癇前期是妊娠期特發疾病，是孕產婦及圍生兒病率及死亡率的主要原因[17]。 研究結果表明，超過一半的危重孕產婦主要診斷為重度子癇前期和/或子癇，為直接產科因素，說明此類疾病應給予高度重視，對此類高危因素的孕產婦采取積極有效的預防措施至關重要。 此次研究結果顯示，排名第二位的高危因素為妊娠合并心臟病，為非直接產科因素，因此必須重視建檔和加強孕期監測，及早做出正確診斷及鑒別診斷，及時準確進行風險評估，對孕期發現的不宜妊娠患者要堅決勸阻并適時終止妊娠。

3.4 積極落實市區兩級片區化轉會診管理中心職能

近年來北京市和朝陽區衛生和計劃生育委員會出臺了系列政策文件，明確規定了各級助產機構的工作職責、功能定位和轉會診工作關系，我院作為市區兩級片區化轉會診管理中心，承擔著朝陽區和通州區的高危及危重孕產婦的轉會診工作。朝陽區衛計委在借鑒醫聯體推行模式的基礎上[18]，制訂了朝陽區片區化轉診制度，將全區26 家助產機構劃分為7 個片區，構建起以區級救治中心為牽頭單位的片區化管理模式。 從研究結果可以看出，近3 年來我院收治的高危孕產婦比重不斷增加，而且大部分是轉診患者，這充分體現了我院作為市區兩級片區化轉會診管理中心所發揮的巨大作用。 高危孕產婦比率上升，而危重孕產婦比率基本不變，說明我院高度重視孕產婦救治工作，有效落實多學科會診，及時準確的診斷和積極有效的治療避免了由高危轉為危重。這種片區化轉會診管理制度大大提高了高危及危重孕產婦的救治效果和成效。

3.5 充分發揮門診平臺會診功能

為使轉診的高危孕產婦后續診療工作更加明確，我院借鑒精細化管理模式[19]，成立了高危孕產婦門診平臺會診，優化了會診流程，有效提高了會診的質量和效率，對于減少醫療隱患發揮了重要作用[20]。 門診平臺會診工作由產科負責具體實施。會診對象為已看過高危孕產婦專家門診且判定需要轉診至我院產檢分娩者，在入院前進行門診平臺會診。 平臺會診由麻醉科、呼吸內科、心臟中心、SICU、神經內科、神經外科、風濕免疫科等相關科室的專家組成，負責向高危孕產婦告知孕期及產褥期注意事項，并與產科一起制訂個人診療計劃，為產科處理提供必要幫助和建議。

“一個家庭，兩條生命”，孕產婦健康與否關系著兩條性命的生死存亡， 牽動著一個家庭的幸福安康。降低孕產婦死亡率，保障母嬰安康是我們不斷追求的目標。

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