傷柏膏治療氣滯血瘀型膝關節骨性關節炎的效果及機制

方 磊 劉晨峰

廣州市天河區中醫院，廣東廣州 510655

膝關節骨性關節炎 （knee osteoarthritis，KOA）是以膝關節疼痛、活動受限、僵硬和關節畸形為主要臨床表現，以關節軟骨衰老、退化為主要病理改變的一種慢性退行性骨關節疾病，其多見于中老年人，對女性影響更為明顯[1]。目前KOA 的臨床藥物治療主要以非甾體類抗炎鎮痛藥物為主，以物理治療、局部皮質類固醇激素以及骨保護素等治療為輔，對于早期緩解患者臨床癥狀具有肯定的療效。但這些藥物的遠期臨床療效尚未明確，并且這些藥物還存在局限性，以非甾體類抗炎鎮痛藥物最為顯著[2]。 中醫藥在治療KOA方面積累了豐富的臨床經驗，本研究旨在觀察中藥敷貼傷柏膏治療氣滯血瘀型KOA 的臨床效果， 并對其潛在機制進行了初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2015 年1 月就診于廣州市天河區中醫院（以下簡稱“我院”）骨科的氣滯血瘀型KOA患者120 例，其中男55 例，女65 例，將其隨機分為傷柏膏組、冷感好及施組以及塞來昔布組。 傷柏膏組男17 例，女20 例；平均年齡（68.1±3.4）歲；合并疾病：高血壓病8 例，冠心病4 例，腦血管疾病3 例，其他疾病9例。 冷感好及施組男19 例，女22 例；平均年齡（66.3±4.7）歲；原發病：高血壓病7 例，冠心病6 例，腦血管疾病4 例，其他疾病8 例。塞來昔布組男19 例，女23例；平均年齡（67.0±2.8）歲；合并疾病：高血壓病8 例，冠心病5 例，腦血管疾病2 例，其他疾病11 例。三組患者性別、年齡、合并疾病等一般資料比較差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。 本研究方案經醫院醫學倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。1.1.1 納入標準 所有入選患者需同時滿足1995 年美國風濕病學會修訂的KOA 診斷分類標準[3]和國家中醫藥管理局頒布的《中醫病證診斷療效標準·骨痹》氣滯血瘀證辨證標準[4]。 具體為：①1 個月來大多數日子膝關節疼痛；②關節活動時有骨摩擦音；③膝關節晨僵＜30 min；④年齡＞38 歲；⑤膝關節有骨性肥大；⑥氣滯血瘀證：膝關節疼痛，疼痛固定拒按，活動不利，麻木不仁，舌質紅或有瘀點，苔薄或薄白，脈澀或弦。滿足①+②+③+④+⑥或①+②+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥者，可診斷KOA。

1.1.2 排除標準 所有入選患者均不能存在以下情況：①關節病變嚴重，具有手術指征，且要求手術治療者；②合并有其他關節炎病變者；③存在自身免疫性結締組織疾病者；④依從性差者。

1.2 方法

傷柏膏組予以傷柏膏（院內制劑：院制劑20120311）外敷膝關節疼痛部位，每日1 貼，并口服塞來昔布（輝瑞制藥，批號：H20070324）200 mg，每日1 次；冷感好及施組予以冷感好及施（珠海好及施健康科技有限公司，批號：H20100038）外敷膝關節疼痛部位，每日1貼，并口服塞來昔布200 mg，每日1 次；塞來昔布組予以口服塞來昔布200 mg，每日1 次。

以上治療以10 d 為1 個療程， 治療3 個療程后對各組相關指標進行研究分析。

1.3 觀察指標及療效評價標準

采用酶聯免疫吸附測定（ELISA）法檢測各組患者血清腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor，TNF-α）和白細胞介素-1（interleukin 1，IL-1）的表達。 分別在治療前后抽取所有患者晨起空腹靜脈血5 mL，以2000 r/min 離心10 min，提取血清備用。

采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）和西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表（Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC）[5]對KOA 的臨床治療效果進行評價。VAS 疼痛評分：以長度10 cm 的標尺兩端0 和10 分別代表無痛和劇痛，以1 cm 為1 刻度，記錄患者自覺疼痛程度數值。WOMAC 疼痛評分：主要從疼痛、僵硬和功能三方面對KOA 病情程度進行評價，分值高低反映KOA 病情的嚴重程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 對數據進行統計分析。 計量資料以均數±標準差（±s）表示，對組內治療前后以及多組間比較分別采用配對樣本t 檢驗和單因素方差分析。計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后WOMAC 疼痛評分和VAS 疼痛評分情況

與治療前比較，三組患者治療后WOMAC 疼痛評分和VAS 疼痛評分均明顯降低（P ＜0.05）；治療前，三組患者WOMAC 疼痛評分和VAS 疼痛評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）；治療后，三組患者WOMAC 疼痛評分和VAS 疼痛評分比較差異有統計學意義（P ＜0.05），其中與冷感好及施組以及塞來昔布組比較，傷柏膏組較低（P ＜0.05）。 見表1、2。

2.2 三組治療前后血清TNF-α 和IL-1 表達水平比較

治療后，三組患者血清TNF-α 和IL-1 表達差異有統計學意義（P ＜0.05），其中與冷感好及施組以及塞來昔布組比較，傷柏膏組TNF-α 和IL-1 表達較低（P ＜0.05）。 見表3。

表1 三組治療前后WOMAC 疼痛評分比較（分，±s）

表1 三組治療前后WOMAC 疼痛評分比較（分，±s）

注：與塞來昔布組比較，*P ＜0.05；與冷感好及施組比較，△P ＜0.05；WOMAC：西安大略麥馬斯特大學骨性關節炎指數可視化量表

組別 治療前 治療后 t 值 P 值塞來昔布組（n = 40）冷感好及施組（n = 40）傷柏膏組（n = 40）F 值P 值51.78±13.39 52.34±12.61 51.25±12.43 1.744＞0.05 43.87±13.19 38.42±13.42 31.28±11.30*△4.505＜0.05 1.492 5.795 4.695＜0.05＜0.05＜0.05

表2 三組治療前后視覺模擬評分比較（分，±s）

表2 三組治療前后視覺模擬評分比較（分，±s）

注：與塞來昔布組比較，*P ＜0.05；與冷感好及施組比較，△P ＜0.05

組別 治療前 治療后 t 值 P 值塞來昔布組（n = 40）冷感好及施組（n = 40）傷柏膏組（n = 40）F 值P 值7.95±1.27 7.88±1.31 8.21±1.19 0.902＞0.05 5.72±1.22 4.58±1.38*3.86±1.18*△14.077＜0.05 7.864 9.884 13.020＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

目前普遍認為KOA 是由多因素作用下造成全膝關節各組成部分病理損傷和功能障礙慢性、 進行性、退行性關節疾病。 根據病因可將KOA 分為原發性和繼發性。 原發性KOA 主要與年齡、性別、體重、環境、免疫等因素相關。繼發性KOA 主要是因外傷、代謝性疾病、感染或其他疾病引起。 已有研究認為有免疫炎癥因子、蛋白酶、骨內高壓等在KOA 發病中扮演重要角色[6]。 KOA 的病理改變主要表現為局灶或彌漫性關節透明軟骨喪失、軟骨下骨改變、骨贊形成、慢性滑膜炎癥、韌帶松弛、關節周圍肌肉活力減低或萎縮、半月板損傷等。對于KOA 的發生目前傾向于認為是機械、生物學因素共同、相互作用的結果：相關因素引起關節軟骨破壞，并繼發滑膜炎癥；相關因素引起滑膜炎性反應致使滑膜細胞釋放炎癥介質造成關節軟骨等關節各組織炎癥損傷。滑膜炎是KOA 早期臨床表現，其發生機制主要是抗炎因子與促炎因子失衡導致的滑膜炎性反應和關節軟骨破壞的病理基礎。KOA 患者關節腔內的大量促炎癥細胞因子促使關節軟骨的破壞及骨贅形成，最終形成并進一步加重骨關節炎[7-8]。與健康滑膜組織比較， 在滑膜炎性反應的作用下KOA 患者的滑膜增生并逐漸增厚， 纖維層和細胞層相互嵌入，出現明顯的血管增生和炎癥細胞浸潤及腔緣纖維沉淀，并見大量具有細胞因子分泌功能的滑膜細胞增生，最終導致整個關節的病變，滑膜和軟骨下骨都參與其病理進程， 可見滑膜炎是KOA 慢性進展的重要原因[9]。

表3 三組治療前后血清TNF-α 和IL-1 表達水平比較（±s）

注：與塞來昔布組比較，*P ＜0.05；與冷感好及施組比較，△P ＜0.05；TNF-α：腫瘤壞死因子α；IL-1：白細胞介素-l

組別TNF-α（ng/mL）治療前 治療后 t 值 P 值IL-1（pg/mL）治療前 治療后 t 值 P 值塞來昔布組（n = 40）冷感好及施組（n = 40）傷柏膏組（n = 40）F 值P 值861.68±62.41 813.59±50.74 832.48±84.95 3.859＞0.05 693.38±61.63 587.71±55.19*497.80±56.97*△90.928＜0.05 11.284 17.474 17.343＜0.05＜0.05＜0.05 108.70±21.46 113.96±27.97 104.16±21.41 1.272＞0.05 73.11±22.97 58.28±17.39*49.91±16.74*△14.241＜0.05 7.105 10.180 11.260＜0.05＜0.05＜0.05

目前研究認為，IL-1 和TNF-α 與KOA 關系密切。IL-1 作為體內最具有多效性的細胞因子及炎性致病機制的決定因子之一，可能通過以下途徑致病：①損傷軟骨，加速關節軟骨基質降解，抑制軟骨新生；②促進關節軟組織炎癥介質產生， 介導局部炎性損傷[10]。TNF-α 由活化的單核巨噬細胞、T 細胞產生，可刺激滑膜細胞產生前列腺素E2，增加軟骨下骨吸收，造成關節軟骨膠原吸收，促進軟骨細胞損傷；在促進關節滑膜炎性病變及軟骨基質的降解過程中起重要作用[10]。為進一步明確傷柏膏治療KOA 的潛在機制，本研究對經傷柏膏等藥物治療前后KOA 患者外周血清TNF-α和IL-1 的表達進行了初步探討。 本研究發現傷柏膏治療后，KOA 患者外周血清TNF-α 和IL-1 表達降低；傷柏膏治療組KOA 患者外周血清TNF-α 和IL-1表達降低較其余兩組更顯著； 提示傷柏膏改善KOA患者臨床癥狀與抑制IL-1 和TNF-α 表達關系密切。

針對KOA 的發病機制， 西醫早期多采用抗感染緩解疼痛癥狀，晚期多采取手術治療。 患者由于炎癥因子刺激，導致關節明顯疼痛，非留體類抗炎藥作為早期臨床藥物干預手段通過抑制前列腺素和白三稀等炎癥因子合成，達到減輕患者疼痛的目的。 但近年來研究發現，早期局部或全身應用能夠顯著減輕疼痛及改善關節功能，長遠治療效果卻并不理想，容易出現嚴重不良反應，例如胃腸道出血、穿孔等，造成了臨床應用的局限性。隨后，選擇性抑制劑COX-2 抑制劑臨床應用確實減少了胃腸道出血、穿孔等不良反應[8-11]，同時由于存在引起冠狀動脈痙攣的潛在可能，增加了心血管疾病特別是心肌梗死發生的風險。 在本研究中， 傷柏膏敷貼聯合COX-2 抑制劑塞來昔布對患者臨床疼痛和關節功能改善方面優于單用塞來昔布口服組，提示中藥敷貼傷柏膏療效肯定。此外，透明質酸鈉和氨基葡萄糖在骨性關節炎治療方面均有一定的治療效果，但在改善功能及癥狀方面，其療效仍不夠理想。 對于晚期患者手術治療能夠顯著改善關節結構。目前臨床手術治療方法包括關節鏡、截骨術、人工關節置換手術、軟骨修復術[12-15]。但手術治療存在費用昂貴、中長期療效不確定等不良影響因素。

中醫藥在治療KOA 方面積累了豐富經驗。 KOA屬于屬中醫“骨痹”、“膝痹”范疇，中醫學認為KOA 的病因病機主要為本虛標實， 本虛主要是肝腎虧虛、氣血不足，骨骼、筋脈、肌肉失養；標實主要是風、寒、濕、熱、痰、瘀等病理因素侵襲骨骼、筋脈、肌肉，導致氣滯血瘀、濕熱痹阻于關節。扶正袪邪、標本兼顧是本病的主要治療法則[16]。有研究認為陽虛寒凝型患者體內IL-1、TNF-α 水平明顯高于腎虛髓虧型及瘀血阻滯型，IL-1、TNF-α 水平與年齡和病程呈正相關， 陽虛寒凝型患者炎癥因子水平較腎虛髓虧及瘀血阻滯型患者高。可見，IL-1、TNF-α 水平的動態變化能夠有效及時反映KOA 的病情嚴重程度和中醫證治效果[17]。

中醫傳統膏藥在KOA 治療方面具有獨特優勢，表現為方法簡單易操作、局部用藥、藥力直達病變所在部位、全身不良反應少、經濟有效等特點。本研究針對KOA 的主要證型之一氣滯血瘀型進行臨床研究。課題組在臨床經驗效方基礎上研制的傷柏膏主要由大黃、黃柏、側柏葉等藥物組成，大黃具有活血化瘀功能，臨床藥理研究發現大黃能夠抑制巨噬細胞等免疫細胞釋放IL-1、TNF-α，清除自由基，抑制炎癥滲出等[18-21]；黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒、退虛熱之功效，藥理研究證實具有鎮痛、消炎、調節免疫等功能[22-24]；側柏葉具有涼血止血、清熱止咳、祛風利濕、散腫毒等功效，藥理研究認為其具有抗毛細血管滲出、改善微循環、止痛和抑制炎癥等作用[25-27]。該組方具有行氣活血化瘀功效。 本研究發現在常規藥物治療基礎上，予以傷柏膏外敷不僅能夠降低KOA 患者VAS 疼痛評分，對WOMAC 疼痛評分也有顯著降低作用。 這些研究結果提示傷柏膏能夠有效改善KOA 患者臨床癥狀， 對KOA 患者膝關節功能康復也有一定的積極作用；提示傷柏膏能夠有效抑制KOA 關節腔內炎癥，緩解患者疼痛，改善關節活動功能。

綜上所述， 本研究提示傷柏膏能夠有效改善氣滯血瘀型KOA 患者臨床癥狀和關節功能，減少KOA患者外周血促炎癥因子IL-1 和TNF-α 的表達，提示傷柏膏治療KOA 的機制與抑制KOA 炎性反應關系密切。

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