循環改進護理對膀胱癌患者尿道膀胱腫瘤電切術術后應激狀態、心理狀態以及生命質量的影響

程 欣

第二軍醫大學附屬長海醫院泌尿外科二病區，上海 200433

膀胱癌為臨床最常見泌尿系統惡性腫瘤性疾病，其中70%以上為非肌層浸潤性膀胱癌，經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethralresectionofbladdertumor，TURBt）為最常見的治療方式。TURBt 術后膀胱癌患者存在較高的復發概率，術后輔助性治療為必要手段[1-2]。處于對手術效果的擔憂以及后續治療的厭煩，膀胱癌TURBt術后患者可存在一定程度的焦慮不安情緒，嚴重者引發全身應激狀態，不利于患者的術后軀體康復及后續治療配合，最終影響整體治療效果。 在術后采取有效的護理干預措施有助于促進膀胱癌術后患者各項狀態的康復[3]。 循環改進護理模式是近年來發展起來的新型護理模式，其理論基礎是PDCA 循環理論，最終目標是改善護理效果、提高護理質量。 本研究中，筆者分析了循環改進護理模式對膀胱癌患者TURBt術后應激狀態、心理狀態以及生命質量的影響，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年8 月～2014 年8 月在第二軍醫大學附屬長海醫院確診為非肌層浸潤性膀胱癌的92 例患者為研究對象，按照隨機數字表法將入組患者分為觀察組及對照組，每組各46 例。 對照組，男26 例，女20例，平均年齡為（64.34±7.14）歲；觀察組，男24 例，女22 例，平均年齡為（64.18±7.42）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均經病理檢查確診為非肌層浸潤性腫瘤，且符合TURBt 治療的指征，并排除伴有嚴重心肺系統慢性疾病患者。 本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者采用常規護理模式，包括術前準備、 進入手術室至術后恢復過程的生命體征監測、術后切口引流管護理、醫囑完成等；對于術后疼痛明顯的患者做好術后鎮痛工作，灌注患者的術后心理狀態，及時進行心理疏導[4-5]。

1.2.2 觀察組 患者接受循環改進模式的護理，具體如下：在常規護理的每個環節上進行質量監控和效果評估，了解護理措施的不足之處并進行改進和二次實施，如此循環往復不斷提高護理工作中各個環節的質量以及整體護理的質量[6]。在此護理模式實施中，特別要注意對患者術后病情告知、心理狀態干預等方面的實施及評估，注意患者圍術期的睡眠質量，確?；颊咴谳^為理想的狀態下接受一系列治療[6]。

1.3 觀察指標

1.3.1 應激狀態 護理前和護理后，采集兩組患者的空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯免疫吸附法試劑盒檢測腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）的含量，采用放射免疫沉淀試劑盒檢測皮質醇（Cor）的含量。

1.3.2 心理狀態 護理前和護理后，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、自尊量表（SES）對患者的心理狀態進行評價。 具體判斷方法如下：SAS 量表和SDS 量表中的各項癥狀以及情緒從未發生或極少發生為1 分，有時發生為2 分，經常發生為3 分，持續或絕大多數時間發生為4 分，得分越高說明不良情緒越嚴重；SES 量表中的各個問題，從非常同意、同意到不同意、非常不同意依次為4、3、2、1 分，得分越高說明自尊程度越高。

1.3.3 生命質量 護理前和護理后，采用生命質量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）評估兩組患者的生命質量，得分越高說明生命質量越理想。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 18.0 對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理前、后應激狀態

過度應激狀態不利于圍術期患者的手術進行及術后恢復，本研究檢測兩組患者的護理前后相關應激指標結果顯示： 護理前， 兩組患者的血清Cor、E、NE水平差異無統計學意義（P ＞0.05）；護理后，觀察組患者的血清Cor、E、NE 含量低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護理前、后應激指標情況（±s）

表1 兩組患者護理前、后應激指標情況（±s）

注：與對照組護理后比較，*P ＜0.05；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質醇

組別 例數 Cor（ng/mL） E（ng/mL） NE（ng/mL）觀察組護理前護理后P 值對照組護理前護理后P 值46 119.38±12.85 143.38±17.39*＜0.05 74.16±9.78 118.57±13.56*＜0.05 62.39±7.94 87.45±10.45*＜0.05 46 120.73±14.48 219.34±28.51＜0.05 73.94±9.35 195.39±22.34＜0.05 54.81±5.74 131.86±15.67＜0.05

2.2 兩組患者護理前、后心理狀態

患者的心理狀態在疾病治療及手術康復中均具有重要意義，本次研究對患者的心理狀態進行評估，結果顯示：護理前，兩組患者的SAS、SDS、SES 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；護理后，觀察組患者的SAS、SDS 評分低于對照組，SES 評分高于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護理前、后心理狀態評分（分，±s）

表2 兩組護理前、后心理狀態評分（分，±s）

注：與對照組護理后比較，*P ＜0.05；SAS：采用焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表；SES：自尊量表

組別 例數 SAS SDS SES觀察組護理前護理后P 值對照組護理前護理后P 值46 49.18±5.34 35.89±4.78*＜0.05 45.65±4.26 34.85±5.13*＜0.05 16.34±2.19 25.28±3.43*＜0.05 46 47.47±4.21 42.81±4.94*＜0.05 45.35±4.38 41.65±5.89*＜0.05 16.19±2.24 19.34±2.15*＜0.05

2.3 兩組護理前后生命質量評分

手術治療及護理干預的最終目的均為加速患者康復、提升治療后的生命質量，本研究對生命質量進行評價，結果顯示：護理前，兩組患者的生命質量評分差異無統計學意義（P ＞0.05）；護理后，觀察組患者的各項生命質量評分均高于對照組患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護理前、后生命質量評分（分，±s）

表3 兩組護理前、后生命質量評分（分，±s）

注：與對照組護理后比較，*P ＜0.05

組別 例數 軀體健康 心理健康 社會功能 物質條件觀察組護理前護理后P 值對照組護理前護理后P 值46 42.89±6.17 58.34±5.57*＜0.05 49.35±5.18 63.47±8.26*＜0.05 52.33±6.19 66.68±7.54*＜0.05 50.14±6.34 59.57±6.89*＜0.05 46 43.18±5.21 47.35±6.14＜0.05 49.67±5.68 55.25±6.26＜0.05 51.91±5.89 54.13±6.28＜0.05 50.82±5.58 52.42±5.35＜0.05

3 討論

膀胱癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤類型，老年人是該腫瘤的高發人群，患者一經確診應力求手術切除腫瘤病灶，進而延長患者的生存時間。在臨床實踐中，對于能夠耐受手術且未發生遠處轉移的膀胱癌患者，TURBt 術是首選的治療方式，可以在保留膀胱功能的前提下達到根治性切除腫瘤組織的效果[7-8]。

研究發現，受到焦慮、抑郁情緒以及對手術效果的懷疑等因素的影響，膀胱癌患者術后會發生較大的心理狀態波動。部分心理波動程度較大患者會出現較為強烈的全身應激反應，而影響機體功能的術后恢復及后續治療方案的實施[9]。膀胱癌患者年齡普遍偏大，TURBt 術后出現的身心不適主要與以下幾點有關：對疾病本身的惡性程度、治療經過及治療效果等認識不足；對手術部位暫時性疼痛存在恐懼；對術后一系列的輔助性治療方案存在煩躁、信心不足等情緒。 對于膀胱癌患者TURBt 術后表現出的反常情緒及軀體反應，除術中、術后鎮痛等可能環節外，術后護理措施措施得當與否也是十分重要的一點[10-11]。

常規的圍術期護理方式遵照統一且固定的流程，雖然能夠保證護理措施有序統一的進行，但是卻忽視了患者的個體化因素以及各項護理措施可能存在的缺點。 這不僅影響了整體護理質量，也不利于膀胱癌患者的術后恢復。 循環改進護理模式是一種基于PDCA 循環理論發展起來的護理方式。 該護理方式認為，在護理措施的實施過程中，應當對護理的各個環節進行實時評估以發現不足之處，及時總結經驗并不斷更正，通過質量循環控制來達到提升護理質量的目的[12]。 循環改進護理模式針對患者護理過程中的個體化問題均實施循環改進，故效果較常規護理更為突出。 目前，國內學者報道了循環改進護理模式在消化道手術護理中的積極應用價值，認為該護理方式有助于促進消化道穿孔患者術后機體功能的恢復重建[9]。但是，循環改進護理方式在膀胱癌手術中的應用價值仍缺乏臨床研究數據[13-14]。

膀胱癌患者TURBt 術后整體軀體功能處于消耗狀態，內環境的穩定對于機體功能恢復至關重要，但是患者的疼痛及情緒狀態可以直接影響其應激水平，若應激水平過高將導致術后軀體進一步消耗，不利于功能恢復，甚至可引發一系列并發癥[15]。在上述研究中，為明確循環改進護理方式在膀胱癌TURBt 術后的應用價值，本研究首先對兩組患者的應激狀態進行了比較。在應激反應的激活過程中，涉及兩方面的變化：①下丘腦-垂體-腎上腺軸軸被激活，促腎上腺皮質激素作用于腎上腺皮質并增加皮質醇的合成和釋放；②增加全身交感神經系統的活性，增加腎上腺髓質合成和分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。筆者通過分析血清中應激相關激素的含量可知，觀察組患者血清中Cor、E、NE 水平均低于對照組患者（P ＜0.05），提示循環改進護理模式在患者術后短時間內的鎮痛及心理疏導方面均進行了有效改進，可以穩定患者的術后應激水平[16]。

心理狀態可以影響患者對疾病與治療的認知，心理波動可以促發軀體內環境失衡，護理干預中的心理護理實施不到位可以影響患者的術后治療。在循環改進護理模式中十分重視對患者術后心理狀態的干預，認為患者是治療過程的主體，及時告知患者的手術結果、術后治療及可能的療效等，使患者對術后短時間內可能出現的軀體不適有心理準備，并保持一定的根治疾病的信心[17]。 本研究對兩組患者的情緒狀態進行了比較，結果顯示觀察組患者在接受循環改進護理模式進行護理干預后，焦慮、抑郁情緒得到明顯緩解，自尊心理得到明顯加強。這就說明循環改進護理模式在了解膀胱癌術后患者真實心理狀態的前提下進行心理干預，可以有效舒緩患者緊張抑郁情緒，部分恢復患者的自我信心，有助于優化后續的治療[18]。

手術操作的創傷在造成應激反應和不良心理反應的同時會影響日常生活，導致生命質量下降。 術后輔助性治療以及各項護理措施的最終目的均為提升患者的生存質量。 相比傳統的護理方式，循環改進護理模式的優勢在于優化患者全身狀態、消除或者緩解患者的負面情緒困擾，最終提升治療目的性及依從性，改善治療結局[19]。 上述研究對膀胱癌患者的術后生命質量進行評估，結果顯示觀察組患者的術后軀體健康、心理健康、社會功能、物質條件等四方面水平均較高，可見循環改進護理模式通過準確評估膀胱癌患者術后的個體化狀態，在穩定軀體應激水平的同時優化心理狀態，使患者以良好的身心面貌投入進一步的治療，最終獲得更好的治療結局及生命質量。

綜上所述，可以得出以下結論：循環改進護理模式有助于降低膀胱癌TURBt 術后患者的應激水平，優化心理狀態并提升生命質量，值得在日后臨床實踐中推廣應用。

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