住院患者產(chǎn)氣腸桿菌的分離情況及耐藥性分析

劉美清 劉玉磊 李雅君 林瑋

產(chǎn)氣腸桿菌(enterobacter aerogenes，EAE)廣泛分布于自然界，在土壤、水和日常食品中常見，屬于腸桿菌科細(xì)菌，是腸道的常居菌，為重要的條件致病菌。在臨床引起感染標(biāo)本不斷增加，成為引起院內(nèi)感染的重要途徑之一，給臨床抗菌藥物應(yīng)用的有效治療帶來極大困難，應(yīng)引起臨床高度重視。對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)指導(dǎo)臨床準(zhǔn)確用藥提供參考依據(jù)。由于產(chǎn)氣腸桿菌本身具有黏附性和侵襲性，因此預(yù)防和控制產(chǎn)氣腸桿菌的播散有重要意義。通過對(duì)本院2013年1月至2014年12月產(chǎn)氣腸桿菌的臨床分離情況及對(duì)各類抗菌藥物的耐藥狀況進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集各臨床科室住院患者2013年1月至2014年12月送檢標(biāo)本，共分離出143例產(chǎn)氣腸桿菌，男103例，占72.0%，年齡0.074～87歲;女40例，占28.0%，年齡0.334～85歲，60歲以上共81例占56.6%。并對(duì)菌株來源和臨床科室分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 方法

1.2.1 儀器與試劑:BD公司Phoenix100和法國梅里埃公司VITEK-Compact全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及儀器配套試劑，麥康凱平板和哥倫比亞血瓊脂平板由Oxoid公司提供。

1.2.2 菌種分離與鑒定:嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)將待檢標(biāo)本接種于血瓊脂平板和麥康凱平板培養(yǎng)基，經(jīng)35℃培養(yǎng)18～24 h后，按照不同儀器的使用說明書進(jìn)行上機(jī)鑒定和藥敏試驗(yàn)。

1.3 常用19種抗菌藥物 阿米卡星、阿莫西林/棒酸、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明、左氧氟沙星、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、慶大霉素、氨曲南、頭孢他啶、四環(huán)素、氯霉素。

1.4 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌ATCC25922，ATCC35218;陰溝腸桿菌ATCC700323。均由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供，每月進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控檢測。

2 結(jié)果

2.1 菌株來源和臨床科室分布 2013年1月至2014年12月從各臨床標(biāo)本中檢出的143株產(chǎn)氣腸桿菌主要來源于痰液占70.6%，其次是血液和尿液，其他標(biāo)本包括宮頸分泌物2株、腹腔引流液、羊膜腔、咽拭子各1株。菌株來源病區(qū)主要分布于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中，占46.2%。其次是心胸外科病房。見表1。

表1 143例產(chǎn)氣腸桿菌菌株來源和臨床科室分布構(gòu)成比

2.2 細(xì)菌藥敏結(jié)果 143株產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)多種抗生素呈現(xiàn)不同程度的耐藥，尤其是對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦和阿莫西林/棒酸耐藥率均100%，對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟的耐藥率較低為10%以下，對(duì)阿米卡星、亞胺培南、美羅培南的耐藥率為0～1.4%。見表2。

表2 例產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)19種抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果 例(%)

3 討論

產(chǎn)氣腸桿菌是腸桿菌科細(xì)菌中常見的條件致病菌，當(dāng)人體免疫力低下或細(xì)菌侵入腸道以外部位時(shí)可引起呼吸道感染、泌尿生殖道感染、傷口感染、血液感染等。隨著廣譜抗菌劑在臨床中的廣泛和不合理使用，使產(chǎn)氣腸桿菌的分離率呈上升趨勢，逐漸成為臨床感染的主要病原菌。

本研究表明，分離出的143株產(chǎn)氣腸桿菌的菌株來源前三名為痰液(70.6%)、血液(13.3%)和尿液(7.7%)標(biāo)本，與文獻(xiàn)報(bào)道［1］相符，充分表明呼吸道感染、菌血癥和泌尿系統(tǒng)感染是產(chǎn)氣腸桿菌引起臨床感染的主要方式。本試驗(yàn)住院患者的標(biāo)本分布以痰液標(biāo)本為最多101株占70.6%，而60歲以上患者共81例占56.6%，由于老年患者各臟器功能減退，免疫功能降低，因此產(chǎn)氣腸桿菌是老年或院內(nèi)獲得性肺炎的常見致病菌，具有病情重，致死率高的特點(diǎn)［2］，應(yīng)引起臨床高度重視。

產(chǎn)氣腸桿菌臨床科室分布主要以重癥監(jiān)護(hù)病房ICU 最多66株，占46.2%，與錢曉琴等［3］研究結(jié)果一致，其次為心胸外科病房38株占26.6%。可能是由于本院以心胸血管科為主，患者病情危重，基礎(chǔ)性疾病復(fù)雜，尤其心胸外科手術(shù)后，患者機(jī)體抵抗力弱，應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間久，各種導(dǎo)管留置時(shí)間長等因素，易導(dǎo)致院內(nèi)感染的發(fā)生，需加強(qiáng)疾病控制部門對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥性的監(jiān)測工作。

本次檢測菌株藥敏結(jié)果顯示產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率有所增加，尤其對(duì)β內(nèi)酰胺類抗生素中氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦和阿莫西林/棒酸耐藥率均達(dá)到100%，臨應(yīng)不宜使用此類藥物。而青霉素類中哌拉西林耐藥率也達(dá)到56.6%;對(duì)頭孢菌素類中耐藥率從低到高依次為頭孢吡肟(4.2%)、頭孢他啶(34.3%)、頭孢噻肟(38.5%)、頭孢唑啉(100%)，說明第四代頭孢菌素的抗菌活性最強(qiáng)。對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，為19.6%，由于酶抑制劑復(fù)合藥對(duì)ESBLs有效，對(duì)AMPC酶無效;而頭孢吡肟對(duì)AMPC酶有效［4］，因此實(shí)驗(yàn)室必須加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)氣腸桿菌進(jìn)行ESBLs和AMPC酶檢測，為臨床提供準(zhǔn)確、合理的抗菌藥物治療。本研究結(jié)果氨曲南的耐藥率為29.4%，但明顯低于易富等［5］57.09% 的研究結(jié)果，近幾年產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)氨曲南的耐藥率不斷增加，臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。

由于喹諾酮類抗生素具有抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，主要以左氧氟沙星在臨床使用最為普遍，本研究中產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)左氧氟沙星(3.5%)、環(huán)丙沙星(6.3%)的耐藥率低，可做為臨床治療用藥，但應(yīng)注意其抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生［6］。

氨基糖苷類藥物為殺菌劑，多數(shù)作用于細(xì)菌核糖體A位點(diǎn)，引起mRNA序列翻譯成氨基酸序列的錯(cuò)誤導(dǎo)致異常蛋白質(zhì)產(chǎn)生細(xì)菌死亡［7］。而半合成制劑中的阿米卡星的抗菌活性最強(qiáng)耐藥率為0，明顯高于蔡壬辛等［8］5.7%的研究結(jié)果，由于其毒副作用較大，用于治療藥物時(shí)應(yīng)注意。對(duì)于目前較少使用的抗生素如復(fù)方新諾明、四環(huán)素、氯霉素也表現(xiàn)出良好的抗菌活性，耐藥率均低于20%。

產(chǎn)氣腸桿菌耐碳青霉烯類抗生素的主要耐藥機(jī)制為產(chǎn)碳青霉烯酶、細(xì)菌外膜蛋白缺失或數(shù)量的減少而引起外膜通透性的改變［9］。本研究中，碳青霉烯類抗生素包括亞胺培南和美羅培南，目前共檢測出2株碳青霉烯耐藥菌株，分別來源于ICU病房和血管科病房的手術(shù)后患者的導(dǎo)管尖端和血液標(biāo)本，說明耐碳青霉烯類抗生素的產(chǎn)氣腸桿菌易引起重癥患者的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。本研究中亞胺培南和美羅培南的耐藥率均為1.4%，明顯低于陳中舉等［10］8.0%、7.1%的研究結(jié)果，由于其是目前所使用的抗菌藥物中抗菌譜最廣，抗菌活性最強(qiáng)，具有快速殺菌作用的一類抗菌藥物，尤其是產(chǎn)ESBLs酶和(或)AMPC酶的多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染的最有效的抗菌藥［11］，通常用于重度感染的一線經(jīng)驗(yàn)治療藥物，隨著耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，應(yīng)加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測，阻斷碳青霉烯耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

綜上所述，產(chǎn)氣腸桿菌對(duì)各類抗菌藥物呈現(xiàn)不同程度耐藥，其抗菌活性較高的藥物包括阿米卡星、碳青霉烯類、頭孢吡肟、喹諾酮類、慶大霉素的耐藥率均保持在0～7.0%較低水平，可作為產(chǎn)氣腸桿菌引起感染的經(jīng)驗(yàn)性治療藥物。臨床醫(yī)生最好根據(jù)臨床微生物室藥敏檢測結(jié)果，正確、合理地選擇抗菌藥物，提高療效，避免因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。目前有研究證實(shí)已發(fā)現(xiàn)攜帶NDM-1(新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶)基因的產(chǎn)氣腸桿菌［12］，因此應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)氣腸桿菌的耐藥性監(jiān)測管理工作，對(duì)臨床治療、預(yù)防和采取有效的控制措施具有十分重要的意義。

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