冠脈支架術(shù)并發(fā)失血性休克搶救成功1例

沐賢友，韓 剛*，安艷叢，楊啟明

（第七醫(yī)院，河北 保定 072150）

?病例報(bào)道?

冠脈支架術(shù)并發(fā)失血性休克搶救成功1例

沐賢友，韓 剛*，安艷叢，楊啟明

（第七醫(yī)院，河北 保定 072150）

心臟介入治療導(dǎo)致失血性休克較為少見(jiàn)，一旦發(fā)生應(yīng)是嚴(yán)重并發(fā)癥，必須分秒必爭(zhēng)，盡快找到出血部位、有效處理，挽救患者生命。本例患者并發(fā)癥過(guò)程較為復(fù)雜，特介紹如下。

冠脈支架；腹膜后血腫；失血性休克；旋髂深動(dòng)脈

1 病例資料

患者，女，62歲，當(dāng)?shù)剞r(nóng)民。因憋悶、氣短、胸部不適兩個(gè)月于2014年8月住院。入院檢查生命體征平穩(wěn)，血壓140/90 mmHg，左上肢橈動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，左頸部可聞及4級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，性質(zhì)粗糙，右側(cè)未聞異常，心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異常體征，腹部軟，未觸及包塊。雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常。下肢無(wú)浮腫，活動(dòng)正常。心電圖示前壁T波倒置，心臟彩超各腔室瓣膜正常，肝功、腎功正常，血糖7.8 mmol/L，血脂偏高[1]。入院診斷：冠心病 不穩(wěn)定性心絞痛、左鎖骨下動(dòng)脈狹窄竊血綜合征、Ⅱ型糖尿病。住院一周后進(jìn)行心臟介入檢查，常規(guī)進(jìn)行右股動(dòng)脈穿刺成功后，插入6F血管鞘進(jìn)入冠脈及左右鎖下動(dòng)脈造影，造影顯示前降支近段狹窄80%，左旋支及右冠狀動(dòng)脈無(wú)明顯狹窄。左鎖骨下動(dòng)脈近段造影顯示狹窄90%，右鎖骨下動(dòng)脈正常。雙側(cè)腎動(dòng)脈造影正常，但左側(cè)輸尿管顯影劑滯留，明顯擴(kuò)張，考慮為輸尿管下段嚴(yán)重狹窄，專(zhuān)科會(huì)診認(rèn)為是先天性輸尿管下端狹窄。更換冠脈指引導(dǎo)管到位后引入PTCA導(dǎo)絲進(jìn)入前降支，行2.0 mm×20 mm樂(lè)普球囊預(yù)擴(kuò)前降支近段狹窄處有效，狹窄減輕，退出球囊再引入3.0 mm×24 mm樂(lè)普支架，到位后釋放合適，血流三級(jí)。本想接著進(jìn)行左鎖骨下動(dòng)脈狹窄的外周支架治療，但患者出現(xiàn)腹痛、右下腹部壓痛、出汗、面色蒼白、血壓下降，給予對(duì)癥處理癥狀無(wú)改善，半小時(shí)后右下腹疼痛加重，血壓下降，給予止痛、升壓，癥狀減輕，但心悸明顯，心率150次/min，血壓80/50 mmHg，懷疑心包填塞，但透視顯示心影無(wú)增大，搏動(dòng)良好，心臟超聲未發(fā)現(xiàn)心包積液，腹部超聲無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，排除了心包填塞癥，仍懷疑腹膜后出血，再次腹部超聲仍未發(fā)現(xiàn)血腫。繼續(xù)給予加快補(bǔ)液、升壓、輸血等治療，一度考慮迷走神經(jīng)反射，加大補(bǔ)液量，增加升壓藥劑量，靜脈推注多巴胺，血壓暫時(shí)好轉(zhuǎn)，維持在100/60 mmHg，并給高濃度多巴胺（200 mg/100 mL）維持靜滴，但血壓仍呈持續(xù)下降趨勢(shì)，對(duì)升壓藥已不敏感，患者出現(xiàn)精神恍惚，反應(yīng)遲鈍，面色眼瞼蒼白，血肢皮溫下降、出涼汗，血壓有時(shí)測(cè)不到，隨之出現(xiàn)心室纖顫，經(jīng)300 J電擊有效，恢復(fù)竇性心律，但心率仍在150次/min，處于重度休克狀態(tài)。再次考慮失血性休克，采用高精度超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后有巨大血腫，心包超聲仍無(wú)積液，從而證實(shí)為失血性休克，但出血點(diǎn)不清楚，是轉(zhuǎn)外科手術(shù)還是繼續(xù)搶救，尋找出血點(diǎn)一時(shí)意見(jiàn)不統(tǒng)一，最后考慮到患者危重，搬動(dòng)會(huì)加重患者危險(xiǎn)，宜就地?fù)尵葹橥住＝?jīng)分析排除了心包填塞，出血部位應(yīng)在穿刺處周?chē)?jīng)血管造影發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)在右旋髂深動(dòng)脈，可見(jiàn)明顯的噴血影像，將指引導(dǎo)管前端進(jìn)入該動(dòng)脈內(nèi)造影定位，再注入明膠海綿封堵，造影顯示出血停止，隨之血壓開(kāi)始回升，生命體征逐步改善，經(jīng)輸血補(bǔ)液綜合治療生命體征趨于穩(wěn)定后回病房繼續(xù)治療。術(shù)后一周病情基本穩(wěn)定，但穿刺部位又出現(xiàn)雜音、包塊，考慮為股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，局部按壓無(wú)效取局部封堵術(shù)，即再次進(jìn)入導(dǎo)管室，從局部直接穿刺假性動(dòng)脈瘤，用動(dòng)脈鞘封堵，但術(shù)中導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入股動(dòng)脈，改用假性動(dòng)脈體腔明膠海綿填塞術(shù)，即從對(duì)側(cè)再插入一動(dòng)脈鞘，引入2.0 mm×20 mm球囊進(jìn)入假性動(dòng)脈瘤蒂內(nèi)，給8 kPa堵住入瘤血流，再用準(zhǔn)備好的明膠海綿注入到瘤腔內(nèi)，并給小量凝血酶。觀察30 min造影示瘤腔內(nèi)無(wú)血流，退出球囊，留置指引導(dǎo)管，回病房觀察。又過(guò)3天患者全身情況明顯好轉(zhuǎn)，血色素升至105 g/L，但局部仍有明顯血管雜音，懷疑假性動(dòng)脈瘤腔再通，因?yàn)榛颊邎?jiān)持支架后抗凝治療。第3次進(jìn)入導(dǎo)管室，造影發(fā)現(xiàn)指引導(dǎo)管前端有血栓，動(dòng)靜脈瘺形成，假性動(dòng)脈瘤腔入口段仍有少量血流，即給尿激酶20萬(wàn)U股動(dòng)脈內(nèi)溶栓，再插入小球囊堵住瘤蒂，直接向瘤腔內(nèi)再注入明膠海綿，松開(kāi)球囊造影觀察瘤腔內(nèi)確實(shí)無(wú)血流，局部血栓也消失了，再觀察半小時(shí)重復(fù)造影無(wú)異常血流結(jié)束手術(shù)。動(dòng)靜脈瘺未預(yù)處理。連續(xù)住院1月余全身情況基本恢復(fù)，能下地活動(dòng)，生活自理，穿剌部形成小的硬節(jié)，雜音消失，復(fù)查超聲局部和腹膜后血腫基本吸收，無(wú)異常血流。行走功能正常，隨訪2月病情穩(wěn)定。

2 討 論

心臟介入治療或檢查都要通過(guò)穿刺動(dòng)脈或靜脈通路才能繼續(xù)進(jìn)行，特別是穿刺動(dòng)脈引起的并發(fā)癥最為常見(jiàn)，輕者引起皮下瘀血或血腫，重者則可導(dǎo)致心臟意外或死亡。心臟介入手術(shù)引起的出血大體可分心臟血管和外周血管出血，術(shù)者應(yīng)根據(jù)情況及時(shí)準(zhǔn)確得出判斷，為挽救患者生命贏得時(shí)間。本例患者術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重失血性休克并發(fā)癥雖搶救成功，但認(rèn)識(shí)過(guò)程比較曲折，為此談?wù)勎覀兊捏w會(huì)，以供同行共勉。

2.1 低血壓或休克

2.1.1 迷走神經(jīng)反射

術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)低血壓或休克應(yīng)特別重視，應(yīng)盡快找到其真正原因才能有的放矢。臨床碰見(jiàn)最多的是迷走神經(jīng)反射，常常出現(xiàn)在急性心梗閉塞血管剛開(kāi)通時(shí)，常伴有惡心嘔吐、血壓下降，但經(jīng)升壓、抗迷走神經(jīng)藥等對(duì)癥治療很快就會(huì)緩解的。術(shù)后拔管時(shí)常因局部壓迫過(guò)重、血容量不足易誘發(fā)低血壓或一過(guò)性休克，經(jīng)對(duì)癥處理多能很快恢復(fù)，若持續(xù)不緩解要考慮其它因素，要做進(jìn)一步檢查，嚴(yán)密觀察。

2.1.2 心包填塞

多為小血管穿孔、冠狀動(dòng)脈破裂等，微小冠狀動(dòng)脈穿孔多因細(xì)導(dǎo)絲過(guò)深過(guò)硬穿破血管，血液進(jìn)入心包腔，小量可引起心包局部血腫，量多者則造成心包填塞，發(fā)生心源性休克，血壓嚴(yán)重下降，不及時(shí)處理則可危及生命。小量出血可自愈，觀察其發(fā)展不急于處理，適當(dāng)減小抗凝藥，觀察24 h后無(wú)病情變化應(yīng)該是安全的，必要時(shí)可行心臟超聲確認(rèn)。急性心包填塞要立即行心包穿刺抽血回輸，既能解決血源不足不及時(shí)之緊急，又能緩解失血性休克，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者曾搶救過(guò)類(lèi)似患者，連續(xù)回輸3000 mL左右心包腔血，最終挽救了患者生命。同時(shí)還要盡快找到出血點(diǎn)給予相應(yīng)的措施，如球囊堵塞、明膠海綿封堵、帶膜支架植入等，有條件還可行急診外科手術(shù)。心包填塞引起癥狀輕重與搶救效果主要取決于血管破口大小，較大的冠脈破裂來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，搶救成功率很低，常常來(lái)不及搶救患者就死亡了。

2.1.3 外周動(dòng)脈出血

介入治療出血并發(fā)癥大多出現(xiàn)在動(dòng)脈系統(tǒng)，出血癥狀取決于出血量和出血速度，也與破口大小、部位等有關(guān)。本例患者為右髂外動(dòng)脈分支，即右旋髂深動(dòng)[2]脈損傷出血。此血管位于腹股溝韌帶上髂外動(dòng)脈一個(gè)小分支，位于腹腔內(nèi)。此動(dòng)脈損傷出血可能是導(dǎo)絲和血管鞘誤入刺傷此血管導(dǎo)致破裂出血，由于此血管較細(xì)開(kāi)始癥狀不明顯，待達(dá)到一定出血量才出現(xiàn)血容量不足，發(fā)生失血性休克。遺憾的是患者在低血壓至嚴(yán)重休克過(guò)程中并沒(méi)及時(shí)找到出血點(diǎn)，而考慮心包填塞或冠脈損傷出血，使搶救延續(xù)了數(shù)小時(shí)之久。這主要是術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，考慮心臟血管性出血可能性大，輕看了外周血管出血可能性。超聲是診斷腹膜后血腫重要依據(jù)，本例未能及時(shí)提供確鑿證據(jù)可能是起初出血量不大、超聲儀分辯率低和超聲技術(shù)不過(guò)關(guān)。筆者認(rèn)為，對(duì)一個(gè)術(shù)中出現(xiàn)持續(xù)低血壓或進(jìn)行性休克者應(yīng)充分想到急性失血性休克，很可能是某處血管損傷性出血。若是心臟血管出血能通過(guò)造影、透視和心臟超聲明確出血部位，若能除心臟血管出血首先應(yīng)想到穿刺周?chē)艹鲅鼞?yīng)想到是動(dòng)脈出血。本例在多次排除了心臟血管出血后才想到外周血管出血，雖搶救成功卻已拖延了較長(zhǎng)時(shí)間，走了不少?gòu)澛贰８鼓ず笱[不太大時(shí)往往癥狀不明顯，表面上也看不出，容易忽視，在患者出現(xiàn)失血性休克時(shí)即便外表看不出也要深入細(xì)查。腹膜后血腫常常有腹痛壓疼，局部包塊，腹部超聲應(yīng)容易發(fā)現(xiàn)暗區(qū)。患者在導(dǎo)管室可從胸主動(dòng)脈到穿刺處分段造影，也可先在可疑部位優(yōu)先造影，以利盡早有效處理。本例患者在發(fā)現(xiàn)右旋髂深動(dòng)脈出血點(diǎn)后及時(shí)用明膠海綿封堵止血，血壓及生命體征很快獲得穩(wěn)定，可見(jiàn)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)十分重要。

介入手術(shù)中發(fā)生外周動(dòng)脈出血性休克是盡快外科手術(shù)還是就地尋找原因盡量非手術(shù)治療，筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)具體情況適時(shí)有效處理。一般原則是先宜非手術(shù)處理，盡量避免外科手術(shù)，若有條件如心血管外條件好也可以盡快外科手術(shù)，但就目前情況我國(guó)大部醫(yī)院心血管外科條件還是不具備。就本例患者來(lái)說(shuō)，在嚴(yán)重失血休克情況下再外轉(zhuǎn)恐怕途中就會(huì)發(fā)生意外，即便是到了大醫(yī)院再尋找出血點(diǎn)恐怕已錯(cuò)過(guò)搶救時(shí)機(jī)。本例經(jīng)驗(yàn)告訴我們，發(fā)生失血性休克肯定有嚴(yán)重出血，不管檢查儀器結(jié)果如何，應(yīng)在導(dǎo)管室內(nèi)盡快尋找出血點(diǎn)，只要找到出血部位就能定下如何治療，如果介入保守治療不奏效，有外科條件時(shí)可考慮手術(shù)治療。

2.2 假性動(dòng)脈瘤處理

絕大多數(shù)出現(xiàn)在穿刺拔管后，由于肝素、拔管技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)?shù)纫蛩貙?dǎo)致局部假性動(dòng)脈瘤形成，多見(jiàn)于股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。通常處理辦法有局部按壓、凝血酶瘤腔內(nèi)注射和外科手術(shù)結(jié)扎。筆者通常采用瘤腔封堵法，即用血管鞘從瘤體處皮膚進(jìn)入瘤腔引入導(dǎo)絲入股動(dòng)脈，用鞘將瘤蒂封堵，阻斷股動(dòng)脈與瘤腔血流，使腔內(nèi)血液凝固后再退出血管鞘。也可向瘤腔內(nèi)注入凝血酶或明膠海綿促進(jìn)瘤腔血栓形成，達(dá)到治療目的。如若不成還可以從對(duì)側(cè)進(jìn)入導(dǎo)管，在透視下找到瘤體通道，引入球囊堵住瘤腔入口，再向瘤腔內(nèi)注入凝血酶或明膠系綿。通過(guò)這些方法可使患者免受外科開(kāi)刀手術(shù)。

2.3 動(dòng)靜脈瘺處理

本例患者拔管后出現(xiàn)局部血管雜音疑為就是假性動(dòng)脈瘤所致，但將動(dòng)脈瘤處理后雜音仍存在，超聲和造影證實(shí)是穿刺部位還存在股動(dòng)脈靜脈瘺，由于分流不大，患者無(wú)血流動(dòng)力學(xué)異常表現(xiàn)未再處理，1月后雜音自動(dòng)消失，復(fù)查超聲無(wú)分流。

2.4 腹膜后血腫

能引起失血性休克的腹膜后血腫的出血量[2]至少2000～3000 mL，如若未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，腹腔臟器功能正常一般不作特殊處理，只要出血通道被堵住，血腫可慢慢吸收。當(dāng)然要注意觀察患者生命體征，腹部情況，堅(jiān)持臥床休息，減輕腹部壓力，監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)，每周復(fù)查腹部超聲，預(yù)防感染等。

2.5 鎖骨下動(dòng)脈閉塞竊血綜合征

本例患者原本同時(shí)處理左鎖骨下動(dòng)脈病變，但因出現(xiàn)失血休克并發(fā)癥未再處理，局部癥狀不明顯，可擇期處理[3]。

2.6 輸尿管不全梗阻

造影顯示左側(cè)輸尿管全程明顯擴(kuò)張，應(yīng)該是輸尿管下端或入膀胱口處狹窄，據(jù)泌尿外科專(zhuān)家會(huì)診多為先天性，不急于處理，以后可行介入擴(kuò)張也可手術(shù)治療。隨訪期間復(fù)查腎功能正常，未導(dǎo)致梗阻性腎病[4-5]。

[1] 傅庭煥,李基業(yè),王世斌,等.冠脈介入術(shù)后并發(fā)腹膜后血腫14例臨床分析.中日友好學(xué)報(bào),2011,25(2).

[2] 王春生等.冠脈介入治療并發(fā)腹膜后血腫2例報(bào)告.吉林醫(yī)學(xué),2012,33(32).

[3] 周凌燕,黃美健.慢性阻塞性肺疾病藥物治療進(jìn)展[J].安徽醫(yī)學(xué),2011,(06).

[4] 黃 靖.國(guó)內(nèi)嬰幼兒的用藥安全性探討[J].北方藥學(xué),2011,(01).

[5] 劉功蓮.兒科門(mén)診抗菌藥物輸液處方的調(diào)查分析[J].北方藥學(xué),2011,(04).

R542.22

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ISSN.2095-6681.2015.08.193.02

韓剛，男，主治醫(yī)生，13333125809，honjkonjmm@126.com