電風暴治療的循證研究進展

李 晨，唐安麗

（中山大學附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療中心，廣東 廣州 510080）

電風暴治療的循證研究進展

李 晨，唐安麗

（中山大學附屬第一醫(yī)院特需醫(yī)療中心，廣東 廣州 510080）

電風暴是因心室電活動極度不穩(wěn)定而誘發(fā)的嚴重惡性心律失常，常見誘因為器質(zhì)性疾病、植入ICD、心力衰竭惡化、電解質(zhì)紊亂、抗心律失常藥物等。搶救藥物強調(diào)了β受體阻滯劑的重要作用，與胺碘酮聯(lián)用則最有效。非急性期植入ICD，并及時調(diào)整參數(shù)和使用β受體阻滯劑等藥物以減少ICD后電風暴的發(fā)生。對于治療效果不佳者，可嘗試射頻消融、交感神經(jīng)阻滯術或心理治療。

電風暴；治療；循證醫(yī)學

電風暴是因心室電活動極度不穩(wěn)定而誘發(fā)嚴重惡性心律失常，2009年EHRA/HRS《室性心律失常導管消融治療》專家共識中將其定義為：24 h內(nèi)自發(fā)的持續(xù)性（≥30 s）室速或室顫，發(fā)作超過3次，需要緊急干預治療的室性心律失常［1］。本文通過全面收集及分析電風暴治療的循證醫(yī)學證據(jù)，匯總研究進展介紹如下。

1 電風暴的風險及常見誘因

MADIT-II研究［2］中指出電風暴患者死亡風險升高7.4倍。器質(zhì)性心臟病為電風暴的常見誘因，Verma等［3］對電風暴患者進行的RCT研究中75%是缺血性心肌病，20%是擴心病。Guerra等［4］的研究表明植入ICD使電風暴的發(fā)生率明顯升高。Israel等［5］的Meta分析中指出20%～65%的電風暴潛在因素包括新發(fā)或惡化的心力衰竭、腹瀉或低鉀血癥、抗心律失常藥物的調(diào)整、心理壓力。同時，慢性腎功能衰竭患者、老年人、男性以及存在遺傳性心律失常者也是心室電風暴的高危人群。

2 藥物治療

2.1β受體阻滯劑

電風暴關鍵的干預措施是通過β受體阻斷劑減低升高的交感神經(jīng)興奮性。2006年ACC / AHA / ESC 發(fā)布的《室性心律失常治療與心臟性猝死預防指南》中特別強調(diào)了靜脈使用β受體阻滯劑的重要作用［6］。目前最常使用的藥物是美托洛爾，普萘洛爾、艾司洛爾、蘭地洛爾可作為第二選擇。

2.2 胺碘酮

臨床廣泛應用胺碘酮治療電風暴，靜脈使用胺碘酮是相對安全有效的方法。ARREST研究指出對電風暴住院患者使用胺碘酮能提高生存率［7］。β受體阻滯劑和胺碘酮聯(lián)用被認為是治療電風暴最有效的方法，可作為首選。

2.3 鎮(zhèn)靜藥

電風暴患者多次出現(xiàn)惡性心律失常、反復被電擊除顫等情況均會影響情緒及心境，并可能再次觸發(fā)心律失常。使用鎮(zhèn)靜藥物如巴比妥，可在一定程度轉(zhuǎn)復心律、抑制室速。

2.4 維拉帕米

非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑維拉帕米可阻斷心臟異常電活動造成的心律失常。當沒有器質(zhì)性心臟病基礎患者出現(xiàn)電風暴時，納入常規(guī)手段效果不佳，可試用該藥。

2.5 氯化鉀、硫酸鎂

對于QT間期延長或有低鉀血癥的患者，需靜脈用藥補充鉀、鎂。林寧等［8］的報道中使用大劑量硫酸鎂后室速電風暴完全控制，因此硫酸鎂可作為常規(guī)治療的重要補充方案。

3 ICD治療

3.1ICD的適應癥

一項Meta分析［9］納入了AVID試驗、CASH試驗、CIDS試驗3個大規(guī)模研究，在指出植入ICD比抗心律失常藥物能更多降低患者死亡率的同時，提出嚴重心功能不全者更適合植入ICD。2008年更新版的ACC/AHA/ HRS《心臟起搏器和抗心律失常裝置置入指南》中也表明對不可逆性室顫及伴有血流動力學障礙的持續(xù)性室速可植入ICD，對于器質(zhì)性心臟病伴自發(fā)持續(xù)性室速，無論血流動力學穩(wěn)定與否，均可植入ICD治療［10］。

3.2ICD后電風暴及處理

ICD后電風暴是指24 h內(nèi)出現(xiàn)≥3次的快速型室性心律失常，需要啟動ICD采取干預措施。ICD后電風暴引起生理不適及心理恐懼，縮短電池壽命，因此應及時調(diào)整參數(shù)減少其發(fā)生。β受體阻滯劑是唯一被證實能有效降低死亡率的藥物。較大劑量美托洛爾能明顯減少心律失常的發(fā)生和ICD干預次數(shù)，按個體化用藥原則效果更佳。索他洛爾和胺碘酮也應用廣泛，但目前缺乏觀察其對長期生存率影響的證據(jù)。新型Ⅲ類抗心律失常藥物阿齊利特和新藥塞利瓦隆也有一定治療效用。

4 其他治療方法

Carbucicchio等［11］的報道中提到對電風暴患者使用射頻消融術即刻成功率達100%。交感神經(jīng)阻滯術也可減少電風暴的發(fā)生，降低死亡率，但目前缺乏相關的大樣本研究，Nademanee等［12］報道了6例電風暴患者，實施左側星狀神經(jīng)節(jié)切除術后有效阻斷過度激活的交感神經(jīng)系統(tǒng)。因此，對于持續(xù)無休止、治療效果不佳的電風暴，可嘗試上述二法。患者的心理健康程度對生存時間、生活質(zhì)量、猝死發(fā)生風險、治療效果均有顯著影響，目前研究表明可使用心理治療方法如認知行為療法，在一定程度上能改善心理狀態(tài)，提高生存質(zhì)量。

5 結語

綜上所述，電風暴治療措施主要為急性期使用β受體阻滯劑和胺碘酮等藥物，非急性期植入ICD，并聯(lián)合應用藥物、調(diào)整ICD參數(shù)以減少ICD后電風暴的發(fā)生。對于療效不佳者，可嘗試射頻消融、交感神經(jīng)阻滯術，心理治療。

［1］ Sesselberg H W， Moss A J， McNitt S， et al. Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications： a MADIT-II substudy［J］. Heart Rhythm，2007，4（11）：1395-1402.

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［10］ Carbucicchio C， Santamaria M， Trevisi N， et al. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators： short- and long-term outcomes in a prospective single-center study［J］. Circulation， 2008，117（4）：462-469.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-6681.2015.33.203.02

唐安麗，主任醫(yī)師，E-mail：Tangal_mail@aliyun.com