救治以腹痛為首發癥狀的危重糖尿病酮癥酸中毒患者一例

趙光顯 李文哲 王重 王琦

救治以腹痛為首發癥狀的危重糖尿病酮癥酸中毒患者一例

趙光顯 李文哲 王重 王琦

糖尿病酮癥酸中毒；腹痛；病例報告

1 病例報告

患者，女，51歲，主因“間斷腹痛4個月，加重12 h”來診。既往2型糖尿病病史20余年，未規律服用降糖藥物。查體：T 35.2℃，P 98次/min，R 19次/min，BP 102/60 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。嗜睡狀態，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕音。心率98次/min，律齊。腹軟，上腹輕壓痛，未觸及明顯反跳痛及肌緊張。腸鳴音可聞及。北京良鄉區醫院超聲提示(2014-03-03)：腸系膜上動脈處血流充盈缺損。遂考慮患者腸系膜上動脈血栓可能，入急診搶救間。急查血氣：pH＜6.80，Glu＞27.8 mmol/L，K+4.4 mmol/L，Lac＞15 mmol/L，離子測不出。立即給予碳酸氫鈉250 mL靜滴，生理鹽水2 000 mL加12 U胰島素靜滴。患者隨后出現血壓下降，血壓70/42 mmHg，立即給予多巴胺200 mg入生理鹽水250 mL泵入維持血壓，并給予琥珀酰明膠1 000 mL靜滴。并立即請普外科及內分泌科二線會診，普外科二線會診結合患者外院腹部增強CT考慮患者腸系膜上動脈處充盈缺損系血管畸形，不考慮腸系膜上動脈栓塞，內分泌科二線會診考慮患者糖尿病酸中毒合并急性循環衰竭，繼續補液糾酸治療。2 h后復查血氣：pH 6.94，Glu 10.2 mmol/L，K+4.2 mmol/L，Lac＞15 mmol/L，BE(B)－29.6 mmol/L，HCO3-3.7 mmol/L。此時患者已有尿，查尿常規，尿糖50 mg/dL，尿酮體50 mg/dL。繼續給予生理鹽水2 000 mL加10%氯化鉀 30 mL靜滴，5%葡萄糖500 mL加4 U胰島素靜滴，地塞米松5 mg斗入，5%葡萄糖1 000 mL加12 U胰島素靜滴，平衡鹽2 000 mL加10%氯化鉀30 mL靜滴。4 h后復查血氣 ：pH 7.20，Glu 6.7 mmol/L，K+4.7 mmol/L，Lac 10.8 mmol/L，BE(B)－18.8 mmol/L，HCO3-7.4 mmol/L。2 h后再次復查血氣：pH 7.30，Glu 14.2 mmol/L，K+4.9 mmol/L，Lac 7.1 mmol/L，BE(B)－16.0 mmol/L，HCO3-8.4 mmol/L。此時患者血壓恢復正常，停用多巴胺，繼續補液治療。第二日患者再次復查血氣 ：pH 7.35，Glu 8.2 mmol/L，K+3.8 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L，BE(B)－3.0 mmol/L，HCO3-20.2 mmol/L，復查尿糖尿酮體已轉陰，腹痛癥狀明顯緩解，生命體征平穩。

2 討論

糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素分泌不足明顯加重，升糖激素不適當升高，造成血糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質酸堿平衡失調而導致的以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂代謝性酸中毒等為主要表現的臨床綜合征。國外有報道稱糖尿病酮癥酸中毒發生腹痛的概率在32%左右[1]，其腹痛發生機制可能為以下幾點：①電解質紊亂致胃腸道平滑肌運動障礙。②細胞內鉀離子向細胞外轉移，缺鉀可致急性胃擴張和麻痹性腸梗阻。③血容量不足、組織缺氧、毒性產物刺激腹膜，腹膜點狀出血，腹膜臟器循環障礙以及高血糖刺激自主神經系統造成功能性幽門梗阻。④酮體從消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃腸功能紊亂甚至潰瘍而出現腹痛。⑤糖尿病伴發胃腸自主神經功能紊亂，胃腸動力失調，胃排空延遲，應激刺激Oddi括約肌收縮，膽囊及膽管內壓力增高，出現腹痛。⑥胰島素拮抗誘發胃黏膜受損害，在低氧應激狀態下血清皮質醇增加，可使胃黏膜的屏障受到破壞和糜爛致糖尿病酮癥酸中毒患者腹痛。糖尿病酮癥酸中毒發生腹痛的原因各家報道不一，且無明顯定論，國內有報道認為腹痛與高血糖、脫水、酸中毒、電解質紊亂等多種因素有關[2]，國外有報道稱急性腹痛可能與代謝性酸中毒有關[3]，本例腹痛患者可見血pH值嚴重降低，且伴有急性循環衰竭及離子嚴重紊亂，處于瀕死狀態，如果不及時救治而是安排患者去做血管增強CT后果不堪設想。臨床上以腹痛為首發癥狀的糖尿病酮酸癥中毒臨床上極易誤診、漏診，部分糖尿病的患者一旦出現酮癥酸中毒，病情迅速惡化且危及生命，如不及時搶救容易導致死亡[4]。這就要求我們在腹痛患者中要詳細詢問有無糖尿病史。此類患者在門診或急診科較容易忽視。對于腹痛患者，特別患有糖尿病的患者，一定要詳細詢問病史，把血糖、尿常規等作為常規項目檢查，必要時急查血糖，一旦確診盡快補液以恢復血容量、糾正失水狀態，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除病因，防治并發癥。只有這樣才會避免誤診、漏診，爭取及早診斷，及時治療，降低病死率。

[1]Dyanne PW.Diabetic ketoacidosis:evaluation and treatment[J].Am Fam Physician，2013，87(5)：337-346.

[2]鄧桃枝，韓向陽.以腹痛為首發表現的糖尿病酮癥酸中毒63例臨床分析[J].重慶醫學，2012，9(25)：2049-2050.

[3]ChristopherRM，RobertMM.Evaluationandmanagementof acute abdominal pain in the emergency departmentInt[J].Gen Med，2012(5)：789-797.

[4]常地林.糖尿病酮癥酸中毒臨床研究[J].臨床合理用藥，2014，4(11)：101-102.

2014-12-08)

1005-619X(2015)06-0666-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.06.062

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