非俯臥位以及大范圍內界膜剝除治療黃斑裂孔的臨床觀察

俞頌平　應　佳　章　征　藍淑琴　陳戰巧

非俯臥位以及大范圍內界膜剝除治療黃斑裂孔的臨床觀察

俞頌平應佳章征藍淑琴陳戰巧

目的 討論大范圍內界膜剝除聯合16%全氟丙烷（C3F8）玻璃體腔填充，術后不采用俯臥位的治療在黃斑裂孔手術中與傳統手術的療效比較。方法 回顧性分析129例（129眼）黃斑裂孔患者的臨床資料。結果 觀察組：術前最佳矯正視力（0.16±0.11），術后最佳矯正視力（0.37±0.19）。術前眼壓（14.54±8.67 ）mmHg，術后1周（16.89±2.71） mmHg，術后1個月（14.41±3.08）mmHg，術后3個月（14.11±3.10） mmHg，術后6個月（14.16±1.61）mmHg。單純裂孔封閉率100%。對照組：術前最佳矯正視力（0.16±0.11），術后最佳矯正視力（0.35±0.21）。術前眼壓（14.75±5.42）mmHg，術后1周（17.03±2.48）mmHg，術后1個月（14.22±2.37） mmHg，術后3個月（14.03±2.58）mmHg，術后6個月（14.06±1.09）mmHg。隨訪時有3例裂孔一直未閉合，但未發生視網膜脫離。結論 大范圍內界膜剝除+16%C3F8玻璃體腔填充，術后非俯臥位的外科治療較之于以往的玻璃體腔氣體填充以及俯臥位的治療方式同樣有效，且不易復發，消除了以往術后俯臥位引起的一系列病態反應。

黃斑裂孔 大范圍內界膜剝除術 非俯臥位

近年來隨著眼科設備的改進和手術技巧的提高，黃斑裂孔的術后效果已比較理想［1，2］，但目前標準是黃斑裂孔術后，患者需進行較長時間的俯臥位［3，4］，而此會對患者造成較大的負擔甚至有些患者因無法耐受而失去了手術機會。本文的目的在于通過對照分析較大樣本的、無排除標準的黃斑裂孔修復率，最佳矯正視力和并發癥，來評估大范圍內界膜剝除手術，非高濃度（16%C3F8）氣體以及非俯臥位對于黃斑裂孔修復的效果。

1　臨床資料

1.1一般資料 2008年10月至2013年10月期間由同一位手術醫師主刀手術治療黃斑裂孔129例患者，其中男49例，女80例；平均年齡（56.0±7.6）歲。19例（14.73%）人工晶體眼，110例（85.27%）正常晶體眼。所有患者均為單眼發病。所有黃斑裂孔患者術前均行OCT檢查，檢查內容包括黃斑裂孔直徑，裂孔最小距離（裂孔最窄部位的寬度），以及黃斑裂孔內口。根據OCT檢查結果，明確黃斑裂孔直徑＞400μm，視力明顯下降（0.05～0.4），有手術要求的患者，隨機分為觀察組和對照組。觀察組：67例（67眼）患者中41眼為特發性黃斑裂孔，10眼為高度近視黃斑裂孔，8眼為外傷性黃斑裂孔，8眼為復發裂孔（11.94%），距離前次手術（1.4±2.1）年，跨度1～4年。對照組：62例（62眼）患者中40眼為特發性黃斑裂孔，9眼為高度近視黃斑裂孔，6眼為外傷性黃斑裂孔，7例7眼為復發裂孔（11.29%），距離前次手術（1.3±1.9）年，跨度1～4年。

1.2手術方法 （1）觀察組：23G斜形切口的睫狀體平坦部玻璃體切割術，手術切口可縫可不縫。玻璃體全切除，必要時引導玻璃體后脫離。吲哚青綠（5%葡萄糖溶液稀釋至0.08mg/ml）或靚藍（HBBG）注射至視網膜上，染色時間約60s（光源關閉）。利用鑷子夾捏內界膜以及視網膜前膜（若存在的話）大范圍剝除，剝除直徑約8000μm，上下方均至血管弓為止，鼻側自裂孔邊緣剝至視乳頭神經顳側，顳側剝除范圍與鼻側半徑大致相同。所有病例都進行仔細的全周邊視網膜檢查，以排除視網膜周邊裂孔，如有可疑裂孔，則進行裂孔周邊光凝或冷凝治療。所有患者進行2次氣液交換，間隔5min，以此保證正常晶體眼和人工晶體眼都能有95%的氣體填充率。然后3個鞏膜切口均按壓或縫合進行封閉。如果鞏膜切口需要縫合，那么鞏膜用8-0可吸收縫線進行縫合，最后用50ml針筒裝滿16%C3F8與眼球內進行氣體交換。（2）對照組：黃斑區內界膜剝除直徑約1～2PD（1500～3000μm）。其它方法與觀察組一致。

1.3術后護理 觀察組：術后患者維持閱讀姿勢3～5d，隨訪6個月。術后1d、1周，1、3、6個月進行OCT檢查。所有患者術后7d局部采用妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d，15d逐漸減量，術前術后與每位患者展示閱讀位，必要時對患者作微調以確保其閱讀位是向下視，距離水平線45°左右，而頸部與面部位置未改變，同時建議患者使用書本或閱讀材料來確保閱讀位，術后1d以及1周均確認閱讀位良好。對照組：術后患者維持俯臥位2～3周，隨訪6個月。術后1d、1周，1、3、6個月進行OCT檢查。所有患者術后7d局部用妥布霉素地塞米松滴眼液，1次/d，15d逐漸減量。

1.4裂孔封閉標準 每位患者術后均使用裂隙燈、B超以及黃斑OCT評估裂孔修復情況，裂孔封閉定義：OCT檢查示所有子午線上視網膜內層完全平整地貼附，裂隙燈檢查示在原裂孔處可見裂隙光帶無錯位在一個平面上，B超檢查示脫離處視網膜復位，視網膜平伏。

1.5統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件。計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，p ＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

2.1視力情況 觀察組：術前最佳矯正視力（0.16±0.11），術后的最佳矯正視力（0.37±0.19）。隨訪結束時，30例（43.48.%）患眼視力≥0.3，59（85.51%）例視力提高≥3行。單純裂孔封閉率100%。對照組：術前最佳矯正視力（0.16±0.11），術后的最佳矯正視力（0.35±0.21）。隨訪結束時，27例（43.55%）患眼視力≥0.3，51（82.26%）例視力提高≥3行。隨訪時有3例裂孔一直未閉合，但未發生視網膜脫離。兩組術前、術后視力差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2眼壓監測 觀察組：術前眼壓（14.54±8.67）mmHg，術后1周（16.89±2.71） mmHg，術后1個月（14.41±3.08）mmHg，術后3個月（14.11±3.10）mmHg，術后6個月（14.16±1.61） mmHg。對照組：術前眼壓（14.75±5.42）mmHg，術后1周（17.03±2.48） mmHg，術后1個月（14.22±2.37）mmHg，術后3個月（14.03±2.58）mmHg，術后6個月（14.06±1.09）mmHg。兩組術前、術后眼壓差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

本資料結果表明大范圍（直徑約8000μm）內界膜剝除，16%C3F8氣體和非俯臥位對黃斑裂孔修復的治療與以往文獻報道的方法一樣有效［5］?；诖舜?00%的裂孔修復率，可以放寬術后對患者俯臥位的要求，同時考慮術后俯臥位對于黃斑裂孔修復的作用問題。

黃斑裂孔修復手術內界膜剝除范圍較?。?～2PD），術后是否采用俯臥位，裂孔封閉不理想或在術后早期即出現復發，因為以往的手術并未采用吲哚青綠或靚藍（HBBG）染色，從而導致內界膜剝除不全，所有未封閉的黃斑裂孔在進行再次手術完全剝除內界膜的情況下得以修復，因此內界膜剝除在黃斑裂孔修復當中起著重要作用。

本次病例觀察中，觀察組在非俯臥位的情況下達到了100%的裂孔封閉率，使作者對于切線力和視網膜受到的填充壓力在黃斑裂孔修復當中的機制作用有了更深的理解和認識?；诒举Y料結果，大范圍的內界膜剝除，術后3～5d的閱讀位給予了氣泡對黃斑充分的壓力和接觸面積，可以促使黃斑裂孔修復。有項高分辨率OCT研究表明77%黃斑裂孔在術后24h即可達到封閉，說明術后長時間的俯臥位并無必要［6，7］。

此外，內界膜大范圍剝除是本資料中觀察組患者成功的另一至關重要的因素。作者同意內界膜的切線方向收縮力是黃斑裂孔形成和不能修復的重要成因的假說，同時認為這些力量促使視網膜順應性的降低，增加了楊氏模量。視網膜是同質均勻的有彈性的組織，而當收緊的內界膜在切線方向牽拉視網膜時，高內界膜楊氏模量導致視網膜層間結構變得不均勻。較多黃斑裂孔的吊橋形態支持作者的假說，內界膜使外層視網膜神經細胞感受器變形。大范圍收緊的內界膜剝除，移除了切線力，保存了視網膜的彈性從而增強視網膜總體的順應性，當視網膜神經細胞感受器是正常高彈性組織時，氣體填充提供的前后力即可誘導黃斑裂孔封閉。因此，如果內界膜剝除增加視網膜順應性，其應該是通過內界膜黃斑孔半徑的強大作用實現的，此假設說明傳統1～2PD大小的內界膜黃斑孔半徑比大范圍的剝除對于增強視網膜順應性的作用明顯減小，從而在直徑較小的內界膜剝除的病例中，需要通過俯臥位來增加填充壓力促使裂孔修復，而大范圍內界膜剝除至血管弓可以顯著增強視網膜順應性，因此可以允許在閱讀位提供較小填充壓力的情況下仍可較好地促使裂孔邊緣貼附。

去除術后俯臥位而不影響裂孔修復對于黃斑裂孔患者來說是一項非常重要的進展，甚至可能比玻切手術的改良意義更重大，因為特發性黃斑裂孔的患者大多數為老年人，而老年人由于頸椎及背部疾病的原因基本較難耐受術后體位要求，同時這類老人多獨居，因此長期保持面向下體位難以做到。較多患者認為俯臥位是一項艱巨的任務，最終僅少數人能堅持，而堅持下來的患者多有尺神經麻痹或是壓瘡癥狀［8］。

盡管本觀察存在其局限性，病例數量有待增加，隨訪時間有待延長，但數據仍然證明大范圍內界膜剝除，16%C3F8填充和非俯臥位治療黃斑裂孔是有效的，復發率低，且能顯著減少患者的病態反應，增加患者滿意度，并展示了黃斑裂孔手術方面一個顯著的進步。

1 Kelly NE， Wendel RT. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study. Arch Ophthalmol，1991，109（5）：654～659.

2 Prabhushanker M. Surgical outcomes of inverted internal limiting membrane flap technique for large macular hole.Indian J Ophthalmol，2013， 61（10）： 601～603.

3 Masuyama K， Yamakiri K， Arimura N，et al. Posturing time after macular hole surgery modified by optical coherence tomography images： a pilot study. Am J Ophthalmol， 2009，147（3）：481～488.

4 Eckardt C， Eckert T， Eckardt U， et al.Macular hole surgery with air tamponade and optical coherence tomography-based duration of facedown positioning. Retina，2008，28（8）：1087～1096.

5 Usui H，Yasukawa T， Hirano Y，et al.Comparative Study of the Effects of Room Air and Sulfur Hexafluoride Gas Tamponade on Functional and Morphological Recovery after Macular Hole Surgery： A Retrospective Study. Ophthalmic Res， 2013，50（4）：227～230.

6 Iezzi R， Kapoor KG. No face-down positioning and broad internal limiting membrane peeling in the surgical repair of idiopathic macular holes.Ophthalmology，2013，120（10）：1998～2003.

7 Nadal J， Delas B， Pi?ero A. Vitrectomy without face-down posturing for idiopathic macular holes.Retina，2012 ，32（5）：918～921.

8 Vincent JM， Peyman GA， Ratnakaram R. Bilateral ulnar decubitus as a complication of macular hole surgery. Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2003， 34（6）：485～486.

Objective To compare the effi cacy of broad internal limiting membrane （ILM） peeling and 16% perfl uoropropane （C3F8）endotamponade with no face-down positioning in the surgical repair of macular holes （MHs） with traditional treatment. Methods We analyze 129 patients （129 eyes） recruited in this study retrospectively. Results In xexperimental group：the mean preoperative BCVA was 0.16±0.11 logarithm of the minimμm angle of resolution （logMAR） units，and the mean postoperative BCVA was 0.37±0.19 logMAR units. Mean preoperative IOP was 14.54±8.67mmHg，mean postoperative IOP was 16.89±2.71mmHg after one week，14.41±3.08mmHg after one month，14.11±3.10mmHg after 3 months，and 14.16±1.61mmHg after 6 months. The single-procedure MH closure rate was 100%. Control group：mean preoperative BCVA was 0.16±0.11 logMAR units，and mean postoperative BCVA was 0.35±0.21 logMAR units. Mean preoperative IOP was 14.75±5.42mmHg，mean postoperative IOP was 17.03±2.48mmHg after one week，and 14.22±2.37mmHg after one month，14.03±2.58mmHg after 3 moths，and 14.06±1.09mmHg after 6 months. 3 eyes never had MH closure，but no retina detachment were observed. Conclusions Macular hole surgery with broad ILM peeling，16% C3F8 gas，and no face-down positioning is highly effective in the surgical treatment of MH，with effi cacy comparable with methods that use gas endotamponade，face-down positioning，and less recurrence rate. In our series，this method eliminates the morbidity associated with postoperative face-down positioning.

Macular hole Broad ILM peeling No face-down position

323000 浙江省麗水市中心醫院（俞頌平 應佳 藍淑琴 陳戰巧）310009 浙江大學醫學院附屬第二醫院眼科中心（章征）