四種鼻飼方案在吞咽障礙患者腸內營養中的應用比較

魏葉紅　陳建英　段曉情

四種鼻飼方案在吞咽障礙患者腸內營養中的應用比較

魏葉紅陳建英段曉情

吞咽障礙患者由于不能正常進食，臨床常采用鼻飼的方法保證患者營養的供應，而鼻飼患者常有胃腸道反應，腹瀉是胃腸內營養最常見的并發癥，發生率達56%～62%［1］，便秘是鼻飼的另一胃腸道并發癥。為減少患者因鼻飼引起的胃腸道并發癥，2010年11月至2014年1月，作者對150例吞咽障礙的患者采用四種不同方式輸入鼻飼液，比較并發癥的發生情況，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 吞咽障礙患者150例，男64例，女86例；平均年齡72 歲。以洼田飲水試驗作為吞咽障礙的評測標準：Ⅰ級：患者取端坐位，＜5 s能將30 ml 溫水1 次順利的咽下，且無嗆咳。Ⅱ級：＞5s 分2次將30 ml 溫水順利咽下，且無嗆咳。Ⅲ級：5～10 s 將30 ml 溫水1 次順利咽下，但有嗆咳。Ⅳ級：＞5s ＞2 次將30 ml 溫水咽下，且有嗆咳。Ⅴ級：嗆咳多次發生，10s 內才全量困難咽下。所有患者均符合Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽障礙的標準。隨機將患者分為觀察1組40例，觀察2組38例，觀察3組38例，對照組34例。

1.2方法 對照組：經鼻腔將復爾凱胃腸管送入胃部，檢查胃管已到達胃內且無潴留，用膠布固定胃管在鼻翼位置，鼻飼期間按常規護理，鼻飼量從50ml逐次加量后控制在200 ml/次左右，鼻飼的速度100ml/ h，1次/4h，鼻飼前先檢查胃內的殘余量，如果殘余量＞ 150 ml 則表示胃的排空遲緩，可以適當延遲鼻飼的時間，并及時報告醫生進行處理。同時進行2次/d口腔護理。 各觀察組在對照組的基礎上增加胃管留置長度，置管時增加胃管插入長度10cm，使胃管最末側孔能進入胃內，妥善進行固定并做好胃管長度的標記，鼻飼時抬高床頭＞45°，腦出血的患者在鼻飼時需抬高床頭30°，鼻飼后則保留該體位30～ 60 min，此時避免翻身、吸痰等處置［2］，觀察1組靜脈加熱器夾于輸液器上段，觀察2組夾于輸液器下段，觀察3組夾于距離鼻腔30cm的胃管處，經測定，加熱器置于輸液器上部，營養液到達鼻腔處液體溫度在32～34℃，置于輸液器下部時營養液溫度在35～37℃，加熱器置于距離鼻腔30cm的胃管處營養液溫度在38～40℃，每天更換鼻飼滴注管，同時應作一明顯警示標識，以防誤將腸內營養液輸入靜脈的潛在危險；注意輸液加熱器離患者面頸部15cm，以防燙傷。

1.3診斷標準 患者應用腸內營養2d 后，出現不同程度的腹瀉或便秘，經調節營養液溫度及輸注速度，降低營養液濃度，減少輸注量，并應用止瀉藥或通便藥后癥狀緩解。排除感染性腹瀉、抗生素相關性腹瀉、使用胃腸動力藥所致腹瀉及應用機械通氣引起的腹瀉以及因疾病引起的便秘。在腸內營養治療后5d觀察并比較各組患者的腹瀉及便秘發生率。1.4 統計學方法 采用 SPSS 17.0 統計軟件。計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2　結果

不同鼻飼方式胃腸道不良反應發生比較 見表1。

表1　不同鼻飼方式胃腸道不良反應發生比較［n（%）］

3　討論

吞咽障礙患者使用鼻飼方法，不僅能有效維持腸黏膜的結構完整性，還可以增強腸道內的免疫功能［3］，但鼻飼患者由于高滲型的營養液進入胃腸道時，胃腸道分泌大量的水分來稀釋溶液并刺激腸蠕動的加速，小腸對脂肪不耐受或流質飲食內脂肪過多會引起脂性腹瀉；大量廣譜抗生素的使用導致腸道菌群失調，同時會并發霉菌感染，灌注速度過快，營養液溫度低，營養液配置或鼻飼操作過程污染等均會導致腹瀉；便秘是鼻飼患者的另一種常見并發癥，胃腸道在生理上的蠕動特點是 4 次 /min 左右，每次蠕動可將 2～3 ml 的胃內容物推進腸道，老年重癥患者的蠕動則將放慢，但仍然非常有規律。當鼻飼時由于患者吞咽困難，長期臥床，腸蠕動減弱，鼻飼液又多為少纖維食物，對胃腸的刺激減弱，使食物在腸內停留時間長，造成糞便干結，從而導致便秘［4］。由于膳食用量不足或過大、腹瀉及便秘等原因，可導致低鈉或高鈉血癥、高鉀或低鉀血癥等，從而加重病情。

為盡量減少甚至避免胃腸道反應需要調整好營養液的三度，即濃度、溫度及輸注速度 。根據醫囑使用能全力或百普力等鼻飼液，以保持濃度的恒定，同時適當注入米粉糊，米粉原料內富含可溶性谷物膳食纖維，使鼻飼濃度接近正常體液濃度（300mmol/L），而可溶性膳食纖維可以結合膽汁酸和細菌內毒素，可以減輕腹瀉或便秘［5］。當腹瀉嚴重時暫停鼻飼，同時查大便常規，必要時行大便細菌培養，以對腹瀉或便秘原因做出正確判斷。及時補充足量液體，保持水、電解質平衡。加強皮膚護理，保持會陰部、肛周皮膚清潔干燥，防止肛周潮紅、皮膚濕疹等并發癥，避免人為造成糞-口途徑腸道傳染。張麗萍［6］認為，恒溫營養喂養能有效根據患者的胃腸道適應能力，避免腸道的刺激，有利于腸內營養的吸收，降低患者腹瀉及便秘的發生率，即使較長時間需要腸內營養，患者也能適應和配合。任凌云［7］認為，輸液加熱器采用電子控溫對營養液進行管外加溫，使輸入人體內的營養液溫度保持在38～40℃，和腸內的溫度相當，避免對腸道的刺激，有利于營養液的吸收，而且具有升溫快、易攜帶、使用簡單方便和安全等優點。

綜上所述，通過在距離鼻腔30cm處用加熱器對鼻飼營養液進行加溫，可以有效降低吞咽障礙患者的胃腸道不良反應，值得在臨床廣泛使用。

1 張紅燕.危重癥患者應用腸內營養的常見并發癥及護理干預進展.解放軍護理雜志，2011， 28（ 7B ）：34～35.

2 馬娟妹.護理干預預防球麻痹鼻飼患者吸入性肺炎的效果觀察.護理與康復，2009，8 （6）：485～486.

3 王海燕，王芳，李萍.三種鼻飼方式對ICU危重癥患者營養狀況影響的臨床研究.中國護理管理， 2010 ， 10（ 12） ：63～65.

4 Velazquez J O， Ur bist azu J P， Var gas M . Nutritional support in patients with open abdomen . Nutr Ho sp，2007， 22（ 2） ： 217～222.

5 王雪娟，梁瑩.老年患者鼻飼并發癥原因分析及護理對策.Chinese General Practice Nursing sp，2013，11（9A）：2338～2338.

6 張麗萍. 營養泵恒溫持續喂養在腸內營養中的應用價值 . 現代中西醫結合雜志， 2010， 19（ 8） ： 1003～1004.

7 任凌云.輸液泵及輸液增溫器在腸內營養中的應用 .現代護理， 2010，7（ 10） ： 156～ 159.

310005 浙江中醫藥大學附屬第二醫院老年干部科