內鏡下尼龍套扎圈并高頻電切治療消化道大息肉療效觀察

張　榮　董世光　張利云　穆　恒　田葉紅　劉震雄★

內鏡下尼龍套扎圈并高頻電切治療消化道大息肉療效觀察

張榮董世光張利云穆恒田葉紅劉震雄★

目的 探討內鏡下尼龍圈聯合高頻電切治療消化道大息肉的臨床療效和安全性。方法 選擇2009年1月至2011年12月經胃腸鏡檢查確診的有蒂或亞蒂消化道大息肉（直徑≥2cm）86例（共91枚）。對于有蒂息肉先用尼龍圈經內鏡套扎于息肉根部，再予高頻電切術切除；對于亞蒂息肉先予黏膜下注射生理鹽水，然后用尼龍圈經內鏡套扎于息肉根部，最后高頻電切術切除。術后3個月、6個月、1年復查，評估其療效及相關并發癥。結果 所有息肉均一次性成功套扎并同時行高頻電切除術。3例有蒂息肉少許滲血，經原尼龍圈下方再次套扎后出血停止。所有患者均未見遲發性出血、穿孔等并發癥，術后復查均未見復發。結論 內鏡下，尼龍圈聯合高頻電切治療消化道大息肉是一種簡便、安全、有效的治療方法。

內鏡 尼龍圈 高頻電切 消化道大息肉

消化道息肉是一種常見的癌前病變［1，2］，發現后應立即內鏡下切除，以預防癌變。內鏡下高頻電切除消化道息肉具有治療時間短、患者損傷小、恢復快的特點，目前已成為臨床常用的治療方法，但對于直徑＞2cm的大息肉，單純行高頻電切術可能引發嚴重并發癥［3］。因此，為了降低發生并發癥，尋找簡便、安全、有效的治療＞2cm的大息肉的方法尤為重要。本院采用尼龍圈套扎后行高頻電切除術治療消化道大息肉，在完整切除病變的同時，有效預防出血、穿孔等并發癥的發生，取得滿意療效，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2009年1月至2011年12月本院收治的有蒂或亞蒂胃腸道大息肉（≥2cm）患者86例，均經胃鏡及結腸鏡檢查確診，共91枚大息肉。其中男54例，女32例；平均年齡（58.37±10.68）歲。平均息肉直徑（2.42±0.48）cm。胃息肉37例（38枚），結直腸息肉49例（53枚）。所有患者均有腹部不適癥狀，結腸息肉患者有排便規律改變及便血癥狀。

1.2術前準備 確認患者1周內未服用過抗血小板聚凝或抗凝藥物；術前進行常規心電圖、血常規，肝腎功能及凝血功能檢查；胃息肉患者：術前禁食12h。腸息肉患者：手術前1d，午餐進半流質、晚餐進流質，術前6 h按說明口服復方聚乙二醇電解質散劑，腸息肉患者禁用甘露醇作為瀉藥，否則通電后會產生氣體，有發生爆炸的危險。采用靜脈麻醉患者，全程行心電、血壓、血氧飽和度監測。所有患者均簽署知情同意書。

1.3儀器設備 OlympusHQ-260電子胃鏡、Olympus CF-H260電子腸鏡、ERBE VIO 300D高頻電發生器、Olympus SD-9U-1圈套器、Olympus HX-20U-1尼龍圈結扎器、Olympus MAJ-254尼龍圈、Olympus NM-200L-0523注射針及Olympus NM-200U-0523注射針。

1.4操作方法 術前按說明要求安裝尼龍圈，具體步驟：將尼龍圈尾部掛在結扎裝置主體前部金屬鉤上，回收尼龍圈尾部至金屬套管中，并將尼龍圈完全回收入塑料套管中。內鏡下確定息肉位點，調整內鏡角度或變換體位，使息肉位于鏡頭視野的5～7點位置，以便于操作。然后通過內鏡活檢孔道插入尼龍圈套扎裝置，打開尼龍圈。如果是長蒂息肉，將尼龍圈從息肉頭部完整套下，在尼龍圈位于蒂部距黏膜3～5 mm時，助手緩慢回拉結扎裝置手柄，將尼龍圈緩慢收緊，注意隨時調整內鏡以維持尼龍圈位置。觀察1～2 min，待息肉變為暗紫色后，松開尼龍圈套扎裝置手柄，使尼龍圈完全釋放，完成套扎步驟。而后用高頻電凝電切混和電流，選擇電切功率60～80W，電凝功率30～40W，在尼龍圈上方3～5mm處，對息肉進行切除。如果是亞蒂息肉，先予黏膜下注射生理鹽水3～5ml，抬舉征呈陽性，按上述方法行尼龍圈結扎息肉根部，然后行高頻電切除。息肉切除后，仔細觀察切除后創面有無出血、穿孔等癥狀，若有則及時進行相應處理。最后，取出息肉標本行病理檢查。

1.5術后處理 術后患者禁飲24h，而后從全流質飲食逐步過渡到正常飲食。行胃息肉切除患者，給予常規質子泵抑制劑治療。所有患者于術后3個月、6個月、1年進行胃腸鏡檢查，了解術后胃腸道情況。

2　結果

本組86例91枚息肉經內鏡下尼龍圈套扎后，行高頻電切治療，均一次性成功，成功率為100%。3例有蒂息肉發現少量滲血，在原尼龍圈下方再套扎1枚尼龍圈后出血即能停止。所有病例均未發生穿孔和遲發性出血等并發癥。術后3個月、6個月、1年復查，切除部位恢復良好，均未見息肉復發。

3　討論

消化道息肉是指起源于消化道黏膜層的消化道隆起性病變，是消化系統的一種常見多發病。研究顯示，消化道息肉是一種癌前病變，且息肉越大，惡變率越高［4～6］。因此，消化道息肉一旦確診應及時治療，這對于預防息肉癌變具有重要意義。目前，對于直徑＞0.5cm的息肉，高頻電凝切除術是臨床上最常用的一種方法。既往認為，對于直徑＞2.0cm的大息肉不宜行高頻電凝切除，隨著設備的改進和新技術的開發，息肉大小已經不是內鏡下切除絕對禁忌證，但不可否認，息肉越大，要達到安全有效切除就越難。對于直徑＞2.0cm的大息肉，若單純采用高頻電凝切除，因電凝不充分而發生出血的危險性明顯增加，且穿孔等嚴重并發癥的發生率也顯著提高。在此基礎上，尼龍圈聯合高頻電切治療消化道大息肉的方法應運而生，該治療方法能顯著降低出血風險，且在高頻電切后可取得息肉標本進行病理檢查，能有效降低息肉癌變漏診率，確保醫療安全性。

近年來，本院內鏡下行尼龍圈聯合高頻電切消化道大息肉的治療方法，取得良好的臨床效果。通過多年的治療操作，作者認為，胃腸道術前準備應充分清潔，以保證良好的視野；對于腸道治療患者禁用甘露醇作為瀉藥，否則通電后會產生氣體，有發生爆炸的危險。對于長蒂息肉，尼龍圈應在蒂部距黏膜3～5 mm進行套扎，這樣既能給電切留有余地，而在套扎失敗時，還能再次套扎或電切電凝進行補救。對于亞蒂息肉，常規黏膜下注射生理鹽水后再行尼龍圈結扎能保證息肉切除完整，同時因為注射后黏膜層抬起，避免了直接尼龍圈套扎可能將肌層套入尼龍圈內的可能，明顯減少遲發性穿孔或者出血。收緊尼龍套圈時，動作要輕柔緩慢，尼龍圈套扎松緊應適度，鏡下觀察約1～2 min，若息肉顏色變為紫紅色則緩慢釋放尼龍繩圈套。套扎不能過猛過緊，以防止機械性勒斷息肉，造成術中大出血，而套扎過松則達不到完全阻斷血流的效果，電切術后尼龍圈亦容易滑脫，同樣會引起術中或術后大出血。因此，在操作過程中助手與操作者的配合、助手的經驗和手感對于尼龍圈套扎至關重要；套扎后應在尼龍圈上方3～5 mm處切除息肉，不能緊貼尼龍圈，防止因距離過近燒灼尼龍圈，使尼龍圈損壞或滑脫。若息肉過大或視野暴露不全，在可控視野內分次息肉切除能有效避免并發癥發生。

本組病例91枚大息肉中除3例有蒂息肉切除術后少許滲血，在原尼龍圈下方再套扎1枚尼龍圈后出血停止，其余病例均一次性治療成功，所有病例未發生穿孔和遲發性出血等并發癥。因此，內鏡下尼龍圈聯合高頻電切治療消化道大息肉能顯著降低出血等并發癥，減少患者痛苦，此法安全有效且操作簡便，值得臨床推廣。

1 Enestvedt BK， Chandrasekhara V， Ginsberg GG. Endoscopic ultrasonographic assessment of gastric polyps and endoscopic mucosal resection. Curr Gastroenterol Rep， 2012，14（6）：497～503.

2 Steele SR， Johnson EK， Champagne B， et al. Endoscopy and polyps-diagnostic and therapeutic advances in management. World J Gastroenterol， 2013，19（27）：4277～4288

3 王萍， 吳杰， 黃曉東， 等. 經結腸鏡高頻電圈套器聯合尼龍繩套扎和/或鈦夾鉗夾治療大腸寬蒂和大息肉156例. 世界華人消化雜志，2010，18（17）：1838～1841.

4 Hassan C1， Repici A， Zullo A， et al. Colonic polyps： are we ready to resect and discard？ Gastrointest Endosc Clin N Am， 2013，23（3）：663～678.

5 蘇芳， 羅雁， 李宇琛， 等. 結腸息肉臨床和病理分析. 中國實用醫藥，2012，7（27）：119～121.

6 Liang J， Kalady MF， Church J. Snaring large serrated polyps. Surg Endosc， 2013，27（5）：1622～1627.

Endoscope Nylon Endoloop High-Frequency Electroresection Large Gastrointestinal Polyps

712000延安大學咸陽醫院消化內科（張榮 董世光張利云 穆恒 田葉紅）710038第四軍醫大學唐都醫院消化內科（劉震雄）

【Abstrcat】 Objecive To evaluate the clinical effi cacy and safety of endoscopic nylon endoloop combining with high-frequency electroresection for treating gastrointestinal large polyps. Methods 91 gastrointestinal large polyps（≥2cm）in 86 patients were treated by combined treatment of endoscopic nylon endoloop and high-frequency electro-resection. Before high-frequency electro-resection，we ligated the root of long pedunculated polyps using the nylon endoloop. Submucosal injection of normal saline to subpedunculated polyps was used firstly before ligation and electroresection. All patients were followed-up and were rechecked by endoscope on 3 month，6 month and 12 month after treatment. Results All polyps are one-time ligated and high-frequency electroresected successfully. 3 cases had errhysis after electroresected immediately and stopped bledding after another endoloop ligated below the fi rst nylon endoloop. No complications such as delayed bleeding and perforation occurred. We also have not found palindromia in all patients. Conclusion Endoscopic nylon endoloop combining with high-frequency electroresection therapy is a simple，safe and effective method in the treatment of gastrointestinal large polyps.