心臟瓣膜置換術后的重型顱腦損傷患者圍手術期治療分析

邵　波　滕靈方　陳慧慧　楊鵬翔　陳　鈺

心臟瓣膜置換術后的重型顱腦損傷患者圍手術期治療分析

邵波滕靈方陳慧慧楊鵬翔陳鈺

目的 總結心臟瓣膜置換術后的重型顱腦損傷患者圍手術期治療方案，為臨床救治此類患者提供參考。方法 回顧性分析2010年1月至2013年12月期間進行手術治療心臟瓣膜置換術后的重型顱腦損傷患者18例，通過停用華法林，肌肉注射維生素K1，及時開顱血腫清除和大骨瓣減壓術等治療，術后病情穩定及時恢復抗凝治療。結果 顱內再發或遲發出血6例，其中手術部位2例，遠隔部位4例，有2例患者再次行開顱血腫清除術。按日常生活能力（ADL）分級法，Ⅰ級 3 例、Ⅱ級5例、Ⅲ8級例、Ⅳ級 1例、Ⅴ級 1 例。結論 心臟瓣膜置換術后患者發生重型顱腦損傷為臨床急危重癥，通過圍手術期平衡術前、術中和術后出血和血栓形成風險，能及時有效搶救患者，取得良好療效。

心臟瓣膜置換術 顱腦損傷 國際標準化比值 圍手術期處理

心臟瓣膜置換術目前已經普遍應用于器質性心臟瓣膜病變患者，術后需長期服用華法林類藥物抗凝治療，抑制瓣膜血栓形成，防止瓣膜失靈。此類患者一旦發生顱腦損傷，因為合并凝血功能異常，給臨床處理帶來困難。本院近4年手術治療18例心臟瓣膜置換術后的重型顱腦損傷患者，總結圍手術期診療經驗，為臨床救治此類患者提供參考，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月間共手術治療心臟瓣膜置換術后的重型顱腦損傷患者18例，傷前均有長期服用華法林史，排除心、肺、肝、腎等重要臟器合并傷或功能衰竭，無心臟瓣膜病變以外基礎疾病。其中男12例，女6例；年齡27～78歲，平均（61.6±7.3）歲。受傷原因：交通事故11例、墜落4例、跌倒3例。入院時昏迷評分（GCS）：6～8分10例，3～5分8例。其中硬膜外血腫3例，硬膜下血腫5例，腦內血腫2例，混合性血腫8例。

1.2方法 （1）術前準備：嚴密觀察意識、瞳孔變化，停用華法林，急診測凝血功能，肌肉注射維生素K1 10mg，必要時重復注射1次，國際標準化比值（INR）明顯延長者予輸注新鮮冰凍血漿（5～8ml/kg）。（2）術中處理：根據血腫部位行開顱血腫清除，并予去骨瓣減壓，骨窗適當偏大，清除血腫后見活動性出血予電凝止血，創面滲血予速即紗貼覆，創腔內留置引流管。（3）術后處理：術后立即復查頭顱CT，住神經外科監護病房，嚴密觀察病情，予脫水、預防感染、止血及維持水電解質平衡等對癥支持治療，定期復查頭顱CT和監測凝血功能，維持INR在2～3水平。如出現手術部位或其他部位明顯顱內遲發出血，具備再次手術指征時再次行開顱血腫清除術。術后1周開始重新服用華法林，待恢復術前華法林用量和INR在2.0～2.5之間可予出院，出院后每1～3d復查凝血功能，穩定后可延長復查間隔時間。

2　結果

根據多田氏公式計算顱內血腫量，比較術后即刻和定期復查頭顱CT顯示血腫量，手術部位或遠隔部位血腫量差別＞10%認定為顱內再發或遲發出血，共6例出現，其中手術部位2例，遠隔部位4例，有2例患者再次行開顱血腫清除術。術后隨訪3個月，按日常生活能力（ADL）分級法，Ⅰ級 3 例、Ⅱ級5例、Ⅲ級8例、Ⅳ級 1例、Ⅴ級1例。

3　討論

心臟瓣膜置換術后患者需終生抗凝，最常使用華法林，其屬香豆素類抗凝劑，在體內通過抑制維生素K1參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成產生抗凝作用，而維生素K1通過肝臟合成凝血酶元。瓣膜置換術后患者一旦發生顱腦損傷，因為長期服用抗凝藥物，凝血功能異常，既往曾被認為手術禁忌；但是隨著圍手術期處理經驗的不斷積累和改進，部分患者經積極處理后仍能得到有效救治，挽救生命，因此平衡術前、術中和術后出血和血栓形成風險成為治療的關鍵。

3.1術前準備 心臟瓣膜置換術后的患者一旦發生顱腦損傷，應立即停用華法林，急診查凝血功能，了解凝血酶元時間和INR，并予維生素K1 10mg肌肉注射；同時重點了解口服抗凝藥物的時間、劑量、近期凝血功能監測結果等［1］。華法林停藥后藥效持續時間較長，一般需2～5d后凝血因子濃度恢復正常后抗凝作用才消失，INR值下降到正常范圍。研究表明，肌注維生素K1 20mg，2～3h后血中凝血酶原活性增加，凝血功能逐漸恢復，而靜脈注射可在30min起效［2］，但是需注意產生過敏反應可能。新鮮冰凍血漿含有凝血因子，能快速逆轉華法令的藥理作用，糾正凝血功能異常，但是由于來源稀少及存儲運送等原因限制了其使用。

3.2術中操作 重型顱腦損傷患者具備手術指征后，常采用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術，對于凝血功能異常的患者，因為術后再次出血可能性極大，常表現為挫裂傷腦組織周圍滲血，具備一定的占位效應，能加重術后顱內高壓，對于此類患者，作者主張采用大骨瓣，適當擴大骨窗，尤其額顳底部充分減壓，提供足夠代償空間，咬除蝶骨嵴和額顳部顱底骨組織，利于靜脈回流，對于緩解術后顱內高壓有明顯效果［3］。即使出現少量顱內遲發出血，首次術中預見性的大骨瓣減壓能提供有效的代償容積，緩解顱內高壓，避免再次手術。對于長期服用華法林的重型顱腦外傷患者，防止術后出現遲發血腫的重要措施為術中止血；術中對活動性出血嚴格止血，凝血功能異?；颊咔宄B內血腫后，常有周邊水腫帶滲血，止血困難，可予強生速即紗貼覆止血，能利用其絮狀和網眼結構為創面血液中的血小板間相互粘著提供機械結構，并以此為基質于局部迅速形成血凝塊，從而達到止血的目的，并且此過程為一物理作用，不依賴人體的凝血機制，迅速促進血液凝固，有效地達到控制出血。本組共6例出現遲發出血，僅2例出現在手術部位，作者分析認為與術中嚴密止血有關，而出現遠隔部位血腫，與原發性腦挫裂傷合并凝血功能異常導致病情進展有關。

3.3術后抗凝管理 重點監測凝血功能，預防機械瓣膜血栓形成，適時重新開始抗凝治療。Siein等［4］認為人工心臟瓣膜置換術后停用華法林1周相對安全，國內亦有針對抗凝治療中并發腦出血的病例，認為終止抗凝治療2～7d是安全的［5］。唐躍等［6］通過對61例瓣膜疾病患者進行前瞻性臨床研究，認為瓣膜置換術后華法林抗凝，控制INR值在1.6～2.6之間相對安全，推薦理想的INR值標準為1.8～2.5。本組患者術后病情穩定1周后重新予華法林抗凝治療，控制INR值在2～3水平，未出現抗凝藥物相關性顱內出血。

綜上所述，心臟瓣膜置換術后的顱腦損傷患者雖然病情危重，合并凝血功能障礙，但是通過藥物合理調整和有效的手術減壓，并采取合適的應對策略以平衡并降低出血與栓塞的風險，能有效救治患者，取得滿意療效。

1 程揚，趙克建，葉新新，等. 長期服用抗凝藥物的高血壓腦出血患者外科治療體會. 中華神經外科雜志，2014，30（3）：239～241.

2 馬衣努爾.買提托合提，羅愛月，周婷，等.心臟瓣膜置換術后婦科手術的圍手術期處理. 華中醫學雜志，2009，33（5）：240～242.

3 孫里楊，郭峰，羅科輝，等.標準大骨瓣開顱術治療額顳部重型損傷的療效. 浙江臨床醫學，2013，15（7）：1047～1048.

4 Siein P，O'Kane HO. Self-managed anticoagulation： results from a twoyear prospective randomized trial with heart valve patients. Ann Thorac Surg，2001，72（5）： 1523～1527.

5 許令明，蔣昌政，張道兵，等.顱腦損傷再手術的相關情況分析. 安徽醫藥，2010，14（2）：202～203.

6 唐躍，吳清玉，董超，等.機械瓣置換術后抗凝方法和凝血酶元國際標準化比值監測的臨床研究. 中華心血管病雜志，2003，31（6）：427～430.

溫嶺市科學技術局科技計劃項目（2012WLCB0059）

317500浙江省溫嶺市第一人民醫院神經外科