膽總管結石患者臨床診斷及治療療效分析

王　楠　石玉琪　王　帥　許春芳★

膽總管結石患者臨床診斷及治療療效分析

王楠石玉琪王帥許春芳★

目的 評價血清生化指標、影像學檢查包括B超、磁共振膽胰管成像（MRCP）、內鏡超聲檢查（EUS）、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）診斷及經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）治療膽總管結石的價值。方法 對240例經內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）確診的膽總管結石患者回顧性分析其血清生化指標、B超、MRCP及EUS的診斷及治療情況。結果 240例患者中，伴有血清總膽紅素、ALT、GGT、ALP升高的比例分別為66.7%、56.7%、72.9%、67.1%。三種影像學檢查方法中，B超、MRCP、EUS的確診率分別為81.6%、89.4%、97.4%。所有240例患者確診后行EST或膽道支架置入術。結論 血清生化指標對膽總管結石的診斷有重要的參考價值。B超診斷膽總管結石具有一定的價值，可作為基本檢查手段。MRCP、EUS的確診率較高，可作為ERCP的術前檢查。ERCP作為膽總管結石診斷的金標準，結合EST取石可達到同步治療的效果。

膽總管結石 血清生化 內鏡逆行胰膽管造影術

膽總管結石是膽道系統多發疾病，常伴有總膽紅素（TB）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酰轉移酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）等血清生化指標的升高。目前診斷方法主要包括B超、磁共振膽胰管成像（MRCP）、內鏡超聲檢查（EUS）、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）等影像學檢查。為評價上述檢查方法診斷膽總管結石價值并分析其治療情況，作者收集并分析膽總管結石病例240例，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年3月至2012年8月，本院收治膽總管結石（經ERCP確診）患者240例，其中男109例，女131例；年齡21～92歲，平均（60.12±16.73）歲。240例患者中，膽囊切除術后膽總管結石56例，膽囊結石伴膽總管結石14例，其余為單純的膽總管結石。發病時的癥狀主要為反復發作的上腹部疼痛，伴或不伴黃疸。單發膽總管結石170例，多發或泥沙樣結石70例。

1.2方法 全部患者空腹抽取靜脈血送檢行生化全套檢查，主要觀察指標包括TB、ALT、ALP、GGT，以TB＞17.1μmol/L，ALT＞40U/L，ALP＞135 U/L，GGT＞45U/L作為升高參考值。191例行B超聲檢查，161例行MRCP檢查，78例因B超或MRCP結果不滿意行EUS檢查。240例全部行ERCP明確診斷并經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）取石或置入支架。

1.3統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件包。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1膽紅素及肝臟酶譜 240例膽總管結石患者中，有66.7%（160/240）患者TB升高，46.3%（111/240）直接膽紅素升高，28.3%（68/240）間接膽紅素升高。ALT、GGT、ALP三種常見肝酶指標升高的患者比例分別為56.7%（136/240）、72.9%（175/240）、67.1%（161/240）。

2.2影像學檢查 240例膽總管結石患者，均接受B超、MRCP、EUS之間≥1種術前檢查，B超、MRCP、EUS的確診率分別為81.6%（156/191）、89.4%（144/161）、97.4%（76/78）。其中B超組與MRCP組比較，差異有統計學意義（χ2=4.184，P＜0.05）；B超組與EUS組比較，差異有顯著性（χ2=11.597，P＜0.01）；MRCP組與EUS組比較，差異無統計學意義（χ2=3.853，P＞0.05）。

2.3ERCP及EST取石治療 240例患者全部行ERCP明確診斷，單發膽總管結石為170例，占70.8%，多發膽總管結石為61例，占25.4%，其余9例為泥沙樣結石。其中發現直徑＞1.5cm巨大結石11例。對240例患者行EST或膽道支架置入術，其中7例因結石殘留行第2次ERCP，2例因結石過大，1例因膽總管走行迂曲伴有多發結石，取石未能成功。有24例患者接受膽道支架置入。

3　討論

本組240例膽總管結石患者中，伴膽紅素升高的比例不高，故單獨血清膽紅素對判斷膽總管結石意義不大，但TB水平的升高，特別是直接膽紅素在TB中所占比例＞60%時，需警惕膽總管結石造成的膽道梗阻存在。ALT、GGT、ALP對膽總管結石有一定的參考意義，GGT與ALP對膽總管結石的診斷敏感性較高，可作為膽總管結石診斷的篩選項目檢查［1］。

B超、MRCP、EUS均為診斷膽總管結石常見的影像學方法。B超檢查因方便、安全、可重復性強，可作為基本檢查手段，但由于檢查時易受胃腸氣體的干擾和腹壁脂肪的影響，對其準確率有所影響，尤其是膽總管下段結石，B超漏診率較高［2］。MRCP可清晰顯示膽管系統的形態結構，膽總管結石表現為膽總管內類圓形、圓形或不規則形的低信號充盈缺損影，其優勢在于無輻射、無創傷、不需造影劑，可立體多角度顯示膽道系統，發現膽管結構異常［3］。EUS作為一項新興的診斷技術，有效消弱了腹壁及胃腸氣體對聲波的干擾作用，成像清晰，定位、定性準確，對膽總管下段或乳頭口微小結石、膽總管無擴張伴可疑膽總管結石等復雜疑難病例的診斷有較大優勢。但EUS對胃十二指腸正常解剖結構改變的患者無法探查，且其廣泛運用有待進一步普及。本組資料中這三種影像學檢查方法的確診率均較高，但B超同MRCP及EUS比較有較大差距。MRCP和EUS對膽總管結石的診斷準確率、敏感度及特異度相當，但在微小結石方面，EUS更具優勢［4］。本資料進一步表明，采用MRCP、EUS進一步檢查膽總管結石疑診病例，能夠避免患者行不必要的ERCP［5］。臨床上可根據實際情況選擇合適的檢查手段。

ERCP是目前公認的診斷膽總管結石的金標準。本組2例EUS漏診的膽總管結石患者經ERCP證實存在微小結石或泥沙樣結石。ERCP可以直接顯示膽管，能確定結石的部位、大小、數目，診斷同時可進行EST取石、支架置入等介入治療，在B超、MRCP等檢查不能明確時可作為一種有效的診斷方法。ERCP有一定程度的創傷及風險，可能發生膽道出血、胰腺炎、消化道出血、膽管炎、十二指腸穿孔等并發癥，且技術要求及費用較高，一般不作為首選的診斷方法。但與傳統外科手術比較，患者創傷小、恢復快、并發癥較少，并能明顯縮短住院時間，隨著操作者水平的提高，手術前后的一些改良處理［6］，ERCP相關胰腺炎等并發癥的發生率也較前明顯降低。ERCP作為膽總管結石的診斷及治療手段，在膽胰疾病中發揮著重要作用，逐漸成為膽總管結石的首選治療方法。

1 郇金亮.血清肝酶在膽總管結石病中的診斷應用.實用臨床醫學，2002，3（2）： 10，11.

2 吳非，王翠，姜書山，等.不同影像檢查方法診斷膽總管結石的比較研究.醫學影像學雜志，2012，22（7）：1140～1145.

3 余小忠，方金洲，李岳興.MRCP在膽系結石中的應用價值及與CT、B超對比研究.醫學影像學雜志，2011，21（3）：367～369.

4 徐林生，胡炳德，梁丁保.超聲內鏡和磁共振胰膽管造影對膽總管結石診斷價值的對比研究.中華臨床醫師雜志（電子版），2012，6（21）：6876，6877.

5 Mofidi R，Lee AC，Madhavan KK，et al.The selective use of magnetic resonance cholangiopancreatography in the imaging of the axial biliary tree in patients with acute gallstone pancreatitis.Pancreatology，2008，8：55～60.

6 陳龍，徐岷.吲哚美辛預防國人經內鏡逆行胰膽管造影術后胰腺炎及高淀粉酶血癥效果的Meta分析.中華消化內鏡雜志，2014，31（3）：159～162.

215006 蘇州大學附屬第一醫院消化內科