關于血透患者動靜脈內瘺閉塞相關因素的分析

羅文榮

關于血透患者動靜脈內瘺閉塞相關因素的分析

羅文榮

目的 分析動-靜脈內瘺患者內瘺閉塞的原因，為預防及遠期使用提供指導。方法 回顧性分析63例動-靜脈內瘺閉塞患者臨床資料。結果 老年組較非老年組閉塞率高，糖尿病組較非糖尿病組閉塞率高，低血壓組閉塞率高，水分增加過多者閉塞率高。結論 調查顯示高齡、糖尿病、低血壓及水分的控制對內瘺閉塞率有顯著影響，故血透患者需加強血糖、血壓及水分的控制，從而延長自體內瘺的使用壽命。

血液透析 動-靜脈內瘺 閉塞

目前由于慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、間質性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎、痛風腎等多種疾病均可引起腎臟衰竭，隨著人們對疾病認知增加，越來越多的患者能夠接受透析治療，其中血液透析是終末期腎病（ESRD）患者最常選用的腎臟替代治療途徑。而腎臟病患者生存質量指導指南（KDOQI）推薦血液透析患者首選動-靜脈內瘺（AVF）為永久性血管通路，故如何保護動靜脈內瘺非常關鍵。本文回顧性分析63例血透患者AVF閉塞的相關資料，分組進行調查分析，探討動-靜脈內瘺閉塞的誘因，并根據臨床經驗提出防治措施的建議，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者主要取自本院腎病科2010年1月至2014年10月間157例動靜脈內瘺患者共計63例次內瘺閉塞（血栓形成）。其中男38例，女25例；年齡23～76歲，平均（51.5±1.5）歲。內瘺閉塞前已接受維持性血液透析1～47個月，平均17.8個月，透析8～13.5h/周，血流量180～280ml/min。原發病：糖尿病腎病24例，原發性腎小球腎炎18例，高血壓腎病17例，多囊腎2例，痛風腎2例。內瘺血栓形成原因：透析過程中和/或透析后低血壓21例；血管狹窄（血流量＜200ml/min［1］）9例；內瘺局部壓迫時間過長3例；自身血管條件因素16例，其他原因14例。

1.2方法 （1）臨床表現及診斷依據：①血壓正常情況下動—靜脈內瘺聽診雜音消失、觸診震顫未及。②彩色超聲多普勒提示內瘺血栓形成（見云霧狀或低回聲團塊）。（2）分組方法：患者按年齡大小分為老年組和非老年組；按有無糖尿病分為糖尿病組和非糖尿病組；按血壓分為低血壓組和非低血壓組，以及按有無狹窄分組，按水分增加情況分組，分別對比閉塞率。

1.3統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以（x±s） 表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1年齡與內瘺閉塞的關系 在157例動靜脈內瘺患者中，根據年齡≥60歲及＜60歲分為老年組（67例）與非老年組（90例）兩組，其中老年組共34例次患者內瘺閉塞，閉塞率50.75%；非老年組29例次患者內瘺閉塞，閉塞率32.22%。提示老年組內瘺閉塞比例較高，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2糖尿病與內瘺閉塞的關系 在157例動靜脈內瘺患者中，糖尿病患者49例，其中24例次內瘺閉塞，非糖尿病組108例，其中發生內瘺閉塞39例次，糖尿病組閉塞率為48.98%，非糖尿病組閉塞率36.11%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3血壓與內瘺閉塞的關系 在157例動靜脈內瘺患者中，透析過程中、透析后有低血壓表現的患者38例，其中21例次因低血壓內瘺閉塞，閉塞率為55.26%；其余119例患者透析過程中及透析后未出現低血壓反應，其中42例次因非低血壓原因發生內瘺閉塞，閉塞率為35.29%。差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.4按有無狹窄與內瘺閉塞的關系 在157例動靜脈內瘺患者中，存在內瘺吻合口及頭靜脈狹窄的患者 16例，其中9例次引起內瘺閉塞，閉塞率56.25%；其余141例無狹窄患者中54例次發生內瘺閉塞，閉塞率38.30%。差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.5按水分增加多少與內瘺閉塞的關系 在157例動靜脈內瘺患者中，透析間期水分增加＞干體重5%的56例患者中發生18例次內瘺閉塞，閉塞率32.14%；其余101例水分增加＜干體重5%透析患者中發生45例次內瘺閉塞，閉塞率44.55%。差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

血管通路的維護對持續性血液透析起主要作用，充足的血流量是透析有效、充分的保證，結合本資料結果，老年人由于心臟儲備能力差，對容量調節的順應性下降，易發生低血壓反應，這亦與老年患者動脈硬化，血管壁彈性減退密切相關。血栓形成是內瘺最常見的并發癥，亦是內瘺狹窄與閉塞的直接因素。而糖尿病腎病患者常并發微血管病變［2］，伴有血管神經損傷，且合并脂代謝紊亂，故常見血管內膜增厚、管腔縮小、動脈粥樣硬化、血液粘稠度增高等易導致血栓形成的因素。另外水分控制欠佳，超濾量單次過多使血容量下降，血液粘滯度增高，吻合口血流量減少，常可導致血栓形成。當然，血管通路狹窄是內瘺閉塞原因，血管通路狹窄有如下分型：（1）Ⅰ型狹窄（吻合口狹窄）；（2）Ⅱ型狹窄（穿刺處狹窄），多見于內瘺成熟前過早使用，較易穿破靜脈，局部形成血腫而機化閉塞［3］；區域穿刺損傷血管壁［4］，使靜脈壁纖維組織增生，增加附壁血栓形成的風險；（3）Ⅲ型狹窄（血管匯合處狹窄）。

如何延長內瘺使用壽命，保護透析患者生命線至關重要，為了減少AVF的閉塞率，根據本資料結果提出以下建議：（1）積極控制原發病，如有糖尿病、高血壓病患者，應積極控制血糖、血壓。（2）嚴格控制透析間期體重量的增加（＜干體重5%），超濾不宜超過體重的1%/h。正確評估干體重量，準確掌握透析的超濾量。（3）定期監測透析患者的血紅蛋白、凝血功能和血液黏滯度等指標，針對部分高凝狀態［5］的患者應積極使用抗血栓藥物以防止血栓形成等。總之，早預防、早發現、早治療，減少各種對AVF不利的因素，有效預防血栓形成，可保證血液透析順利進行，提高透析患者的生活質量。

1 葉朝陽.血管通路的功能評估.中國血液凈化，2007，6（7）：361～364.

2 王慧.婁晉寧.糖尿病微血管病變機制的研究發展.醫學研究雜志，2010，39（8）：101～102.

3 巢志復.尿毒癥透析和腎移植治療指南.北京：人民衛生出版社，2007.234.

4 廖茂雷.動靜脈內瘺穿刺技術進展.中國血液凈化，2013，12（1）：56～57.

5 陳香美.血液凈化標準操作規程.北京：人民軍醫出版社，2010.46～47.

313000 浙江省湖州市中醫院血液凈化中心