經椎旁肌間隙入路在腰椎椎弓根螺釘內固定取出術中的應用

張成亮　劉守正

經椎旁肌間隙入路在腰椎椎弓根螺釘內固定取出術中的應用

張成亮劉守正

目的 探討經椎旁肌間隙入路取出腰椎椎弓根螺釘內固定系統的臨床效果。方法 2006年1月至2012年1月92例患者行腰椎椎弓根螺釘內固定系統取出，其中行椎旁肌間隙入路取出51例，行傳統后正中入路取出41例。分別統計兩組手術時間、手術出血量、術后并發癥發生情況等，并行組間比較。結果 經椎旁肌間隙入路平均手術時間（42±15）min，手術出血量（72±31）ml。傳統入路組平均手術時間（71±30）min，手術出血量（238±92）ml；術后切口愈合不良2例，腦脊液漏2例。患者腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS） 經椎旁肌間隙入路組術后1 個月為（1.3±0.2）分。傳統入路組術后1 個月為（2.1±0.2）分。兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 與傳統后正中入路比較，經椎旁肌間隙入路取出內固定具有減少手術時間和術中出血量，以及術后并發癥少等優點。

經椎旁肌間隙入路 椎弓根螺釘 腰椎 取出

后路經椎弓根螺釘內固定手術是治療腰椎骨折及退行性疾病常用的固定方式。部分患者術后需要取出內固定系統。傳統的后正中入路需再次大范圍剝離和牽拉椎旁軟組織，手術創傷大、出血多，術后常出現頑固性腰背痛。2006年1月至2012年1月，本院對92例患者行腰椎椎弓根螺釘內固定系統取出，其中51例行椎旁肌間隙入路取出，取得了較好效果，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 椎旁肌間隙入路組51例中男27例，女24例；年齡22～63 歲，平均41.6歲。疾病種類：腰椎骨折35例，腰椎退變疾病16例。平均每例椎弓根釘取出數量（4.5±0.5）個，距初次術后平均時間（1.7±0.8）年。傳統入路組41例中男20 例，女21例；年齡20～65 歲，平均42.2歲。疾病種類：腰椎骨折29例，腰椎退變疾病12例。平均每例椎弓根釘取出數量（4.8±0.8）個。距初次術后平均時間（2.2±0.8）年。兩組性別構成、年齡、兩次手術間隔時間、椎弓根螺釘數目等比較差異均無統計學意義（ P＞0. 05）。

1.2手術方法 兩組均在全麻下手術，患者俯臥位，取原后正中切口。椎旁肌間隙入路組：切開皮膚、皮下組織，自腰背筋膜表面潛行向兩側分離牽開，用手指觸摸定位，在每1個螺釘尾處（一般在棘突旁2cm處）縱向切開腰背筋膜，均長約1.5～2.5cm，從最長肌與多裂肌間隙鈍性分離直達椎弓根螺釘釘帽或橫連處。剝離釘帽表面瘢痕，顯露釘帽、橫連及連接棒一頭。應用專用椎弓根螺釘取出器械，先逐一取出螺帽，接著取出橫連，然后從1頭抽出連接棒，最后取出椎弓根螺釘。縫合關閉肌間隙表面腰背筋膜。不留置引流管，逐層關閉皮下、皮膚。傳統入路組：切開皮膚、皮下組織、淺筋膜及腰背筋膜后，在棘突兩側骨膜下剝離椎旁肌。若初次手術時行椎板切除減壓，正常解剖標志較難找到，故沿多裂肌小心剝離至接近或靠近椎管位置后再向兩側剝離，顯露兩側螺釘釘帽及連桿，采用專用取出器械取出螺釘，徹底沖洗后骨蠟填塞釘道止血，留置1根引流管，縫合兩側多裂肌，縫合腰背筋膜，逐層關閉皮下組織、皮膚。術后24～48h拔除引流管。

1.3觀察指標 記錄每例患者的手術時間、手術出血量、術后并發癥發生情況及術后1、3個月腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS）。手術出血量包括術中出血及術后引流量。

1.4統計學方法 采用SPSS 13.0 統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

經椎旁肌間隙入路平均手術時間（42±15）min，平均手術出血量（72±31）ml，無腦脊液漏和脊髓、神經根損傷。傳統入路組平均手術時間（71±30）min，平均手術出血量（238±92）ml；術后切口愈合不良2例，腦脊液漏2例，無神經損傷。兩組手術時間、手術出血量比較差異有統計學意義（P＜0.05），前者手術時間和出血量均明顯少于后者。92例患者均獲得隨訪，隨訪時間3～6 個月。患者腰背部疼痛視覺模擬評分（VAS） 經椎旁肌間隙入路組術后1個月為（1.3±0.2）分，術后3 個月為（0.4±0.1）分。傳統入路組術后1個月為（2.1±0.2）分，術后3個月為（0.5±0.1）分，前者腰背部疼痛比后者輕。

3　討論

腰椎椎旁肌間隙主要由多裂肌和最長肌構成，兩肌均受脊神經后支支配，主要起到穩定脊柱的作用。解剖學證實神經根離開椎間孔發出背側支然后分內、中、外3 支，多裂肌由內側支單獨支配，分支無交通支，后正中椎旁2～3cm為最長肌和多裂肌肌間隙，血管最少，所以經肌間隙入路出血少、失神經支配可能性小［1］。目前，內固定取出手術通常選擇原后正中入路，手術顯露過程中對椎旁軟組織大范圍的剝離和牽拉，破壞肌肉的起點和神經支配，常造成的椎旁肌較多缺血和失神經支配，術后腰肌瘢痕愈合，容易出現肌無力和背部僵硬、醫源性腰背疼痛等并發癥。另外，由于棘突椎板等骨性結構常在初次手術時被切除，骨性椎管遭到破壞，椎管內神經、硬膜多被較多瘢痕組織包繞，解剖層次不清楚。上述變化導致在施行后正中入路時，神經、硬膜發生醫源性損傷幾率會有所增加。行內固定取出時，由于創面大，滲血多，術后出現切口感染、切口愈合不良可能性增加。常需留置引流管預防硬膜外血腫形成，但是隨著術中、術后丟失血量的增多，患者全身狀態的恢復趨延遲，不能早期進行有效的腰背肌功能鍛煉。因此，從原切口后正中入路行椎弓根螺釘內固定系統取出存在一定缺陷。

方向前等［2］研究發現肌間隙入路組術中出血明顯減少，術后肌酸激酶水平均明顯較低，術后VAS 評分亦較低；肌間隙入路組術后肌電圖未發現失神經電位，而傳統入路組術后肌電圖存在明顯失神經纖顫電位。經椎旁肌間隙入路行椎弓根螺釘內固定系統取出具有以下優點：（1）手術只在捫及螺釘尾處小切口經多裂肌和最長肌自然間隙進行分離，不需要剝離多裂肌，可有效保護多裂肌的神經支配和血供，符合微創理念［3］。（2）手術中無需使用牽開器強力牽拉椎旁肌，有效保護了椎旁軟組織，避免肌肉損傷。（3）入路比較簡單，可直接顯露釘尾處，顯露容易，可明顯縮短手術時間。（4）顯露過程及螺釘取出過程均避開了椎管，故出現腦脊液漏及神經、硬膜損傷幾率，術后并發癥發生率低。（5）術中創傷小，出血量少，縫合腰背筋膜后肌肉緊密貼附，肌間隙可完全封閉，不留死腔，術后切口滲血少［4］。（6）患者術后疼痛較輕，有利于患者早期功能鍛煉和下床活動。術后腰背部肌肉力量恢復快，術后肌纖維之間不形成瘢痕組織，基本保留了椎旁軟組織的生理功能，降低了術后腰背部疼痛的發生率［5］。本資料結果顯示，經椎旁肌間隙入路組平均手術時間和出血量均少于后正中入路組（P＜0.05）。后正中入路組術后出現切口愈合不良及腦脊液漏并發癥各2例。經椎旁肌間隙入路組術后1、3個月腰背部VAS評分較低，疼痛不明顯。因此，從各個方面來說，經椎旁肌間隙入路均優于原正中入路。

1 焦偉，于海洋，梁成民，等. 經椎旁肌間隙入路微創小切口在胸腰段骨折術后內固定取出術中的應用.臨床骨科雜志，2011，14（2）：168～170.

2 方向前，范順武，胡志軍，等.胸腰段骨折經肌間隙人路與傳統人路內固定的比較研究.中華骨科雜志，2009，29（4）：315～319.

3 張永宏，高宏，王步云，等. 經椎旁肌間隙入路胸腰椎椎弓根內固定取出體會.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（9）：844.

4 周景和，徐良豐，鄒平，等.經椎旁肌間隙入路治療胸腰段椎體骨折.實用骨科雜志，2011，17（4）：298～300.

5 汪冉，楊永宏，樓肅亮，等.后路經椎旁肌間隙椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（7）：609～610.

223600 江蘇省沭陽縣人民醫院骨科