腰椎間盤突出癥的新認(rèn)識(shí)及經(jīng)方辨治的思考

聶 勇(河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥的新認(rèn)識(shí)及經(jīng)方辨治的思考

聶 勇
(河南省駐馬店市中醫(yī)院，河南 駐馬店 463000)

腰椎間盤突出癥以腰腿疼痛、麻木及腰部活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，同時(shí)也是脊柱相關(guān)疾病的發(fā)病原因。西醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)有三種學(xué)說(shuō)，闡釋細(xì)微，但療效不好。中醫(yī)從整體陰陽(yáng)平衡著眼及辨證論治法則入手，比西醫(yī)治療更有優(yōu)勢(shì)。用《傷寒論》六經(jīng)辨證，該病證多屬少陰、太陰合病，病機(jī)多見營(yíng)衛(wèi)不利、寒凝血瘀、濕飲瘀互結(jié)痹阻。常見甘姜苓術(shù)湯、麻黃細(xì)辛附子湯、真武湯、桂枝芍藥知母湯、當(dāng)歸四逆湯及黃芪桂枝五物湯等方劑。

腰椎間盤突出癥；經(jīng)方辨治；寒濕痹阻；營(yíng)衛(wèi)不通；桂枝芍藥知母湯；當(dāng)歸四逆湯

腰椎間盤突出癥是骨外科常見多發(fā)病之一，以腰腿疼痛、麻木及腰部活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者生活不能自理。同時(shí)也是脊柱相關(guān)疾病涉及如陽(yáng)萎、早泄、前列腺炎、月經(jīng)不調(diào)痛經(jīng)、痔瘡等的發(fā)病原因。

1 西醫(yī)基本認(rèn)識(shí)

西醫(yī)將腰椎間盤突出癥共分為凸起型、突出型和游離型三種，即為椎間盤膨出、突出和脫出。而對(duì)于腰腿疼痛產(chǎn)生機(jī)理也有不同的說(shuō)法，主要分為三種：

第一種為機(jī)械受壓型。主要是因?yàn)樽甸g盤病變機(jī)械壓迫神經(jīng)根而造成腰背痛、坐骨神經(jīng)痛，或者過(guò)度牽伸受累神經(jīng)，而使得受累神經(jīng)處于緊張狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)炎和水腫等癥狀，使神經(jīng)內(nèi)張力提高，加劇神經(jīng)功能障礙。

第二種為化學(xué)神經(jīng)根炎型。主要為液狀髓核液沿腰間盤突出變性及纖維環(huán)破裂后的椎間盤和神經(jīng)根之間的通道進(jìn)行擴(kuò)散。擴(kuò)散的髓核液中存在糖蛋白和β蛋白質(zhì)，會(huì)對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行強(qiáng)烈的刺激進(jìn)而產(chǎn)生大量的組織胺，對(duì)神經(jīng)根進(jìn)行共同侵犯，最終引發(fā)生物化學(xué)性神經(jīng)根炎。其癥狀會(huì)使患者神經(jīng)根內(nèi)壓力增加，出現(xiàn)局部缺血和電解質(zhì)紊亂，使得神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)疼痛癥狀。

第三種為椎間盤自身免疫型。是指患者椎間盤損傷或病損后，原本被排除在機(jī)體免疫機(jī)制之外的人體髓核組織，就會(huì)突破纖維環(huán)或縱韌帶的包圍，而在進(jìn)行修復(fù)時(shí)，新生長(zhǎng)的血管就會(huì)進(jìn)入到髓核組織內(nèi)，導(dǎo)致髓核和集體免疫機(jī)制密切接觸，髓核基質(zhì)里的糖蛋白和β蛋白質(zhì)成為抗原對(duì)機(jī)體進(jìn)行持續(xù)刺激，最終會(huì)出現(xiàn)免疫反應(yīng)，致使局部產(chǎn)生疼痛等癥狀。

西醫(yī)對(duì)腰椎間盤的生理病理研究細(xì)微清晰，但療效并不理想。如急性期用甘露醇脫水療效并不好，并有損害腎功能的風(fēng)險(xiǎn)；或以非甾體類抗炎止痛藥止痛，但會(huì)造成胃炎性病變；手術(shù)治療，風(fēng)險(xiǎn)較大。

2 中醫(yī)基本認(rèn)識(shí)

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)學(xué)的“腰痛”、“痹證”范疇。《素問》曾說(shuō)：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可以俯仰，仰則恐仆，得之舉重傷腰”。腰椎間盤突出癥的病因，多為外受傷損，內(nèi)有虧虛或感受風(fēng)寒濕邪等，病機(jī)多見氣滯血瘀、風(fēng)寒痹阻、濕熱痹阻、肝腎虧虛等。

研究顯示，中醫(yī)從宏觀的整體陰陽(yáng)平衡著眼以及辨證論治大法入手，對(duì)于腰椎間盤突出癥的療效比西醫(yī)更有優(yōu)勢(shì)，治療方法更多。

腰椎間盤突出癥病機(jī)為風(fēng)寒濕飲與瘀血相互兼挾侵犯及表，亦可涉及于里，用《傷寒論》六經(jīng)辨證，多屬于少陰、太陰合病。證候常見痛（疼痛）、麻（肢體麻木），病機(jī)多見營(yíng)衛(wèi)不利、寒凝血瘀、濕飲瘀互結(jié)痹阻等。常見甘姜苓術(shù)湯證、麻黃細(xì)辛附子湯證、真武湯證、桂枝芍藥知母湯證，當(dāng)歸四逆湯證，黃芪桂枝五物湯證等。

3 醫(yī)案解析

齊某，女，58歲。腰痛3年伴雙下肢麻木無(wú)力半年余，加重3個(gè)月。2014年10月23日初診。

半年前，患者因搬東西上樓扭傷了腰部，其腰部反復(fù)疼痛。3個(gè)月前不慎腰部又被扭傷，當(dāng)時(shí)就感覺到腰痛加重，左下肢酸困麻木不適。多方治療無(wú)明顯療效，病情逐漸加重，走幾步路就疼痛難忍，上下樓也很困難。

刻診：腰部酸痛，動(dòng)輒加重，左下肢麻木，雙膝蓋以下發(fā)涼怕冷，行走困難。無(wú)惡寒發(fā)熱，有汗，心煩，口不苦，輕度干渴，納可，二便可。舌質(zhì)黯，苔薄白黃膩滑。脈弦細(xì)尺沉。核磁共振示：（1）L4/5、L5/S1椎間盤突出。（2）腰椎退行性變。

脈證合參，診為腰痛，痹證。六經(jīng)辨證為少陰太陰陽(yáng)明合病，證屬寒濕痹阻，營(yíng)衛(wèi)不通，陽(yáng)明津傷。方擬桂枝芍藥知母湯合當(dāng)歸四逆湯：知母30 g、炮附子（先煎1 h）、防風(fēng)、生姜切片、生白術(shù)各20 g，桂枝、赤芍、麻黃、炙甘草各15 g，細(xì)辛和川木通各12 g、紅棗10枚（切開）。共6劑。1劑/d，水煎分3次服。

二診：患者訴腰痛減輕，左下肢麻木怕涼減輕。上方將炮附子與狗脊各加至30 g。共6劑，服法同上。

三診：患者面露喜色，療效明顯。上、下樓比以前輕松。效不更方，上方加減服用18劑，痊愈。

該案患者因腰部屢次外傷，傷及陽(yáng)氣，寒濕凝滯于腰部不去，而致腰痛纏綿不愈。脈證合參，六經(jīng)辨證為少陰太陰陽(yáng)明合病，證屬寒濕痹阻，營(yíng)衛(wèi)不通，陽(yáng)明津傷。與桂枝芍藥知母湯方證病機(jī)相合。故主方選桂枝芍藥知母湯以溫陽(yáng)祛寒，化濕除痹，通透營(yíng)衛(wèi)氣血，兼清熱補(bǔ)津。桂枝芍藥知母湯是廣治痹證的良方。

該案患者左下肢麻木，雙膝蓋以下發(fā)涼怕冷，為少陰傷寒證，病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不通。所以合當(dāng)歸四逆湯，加強(qiáng)治療少陰表虛寒，以溫通血脈利關(guān)節(jié)。

狗脊“主腰背強(qiáng)關(guān)機(jī)，緩急，周痹，寒濕”（《本經(jīng)》），有強(qiáng)筋骨，療腰脊背痛之功，加之以增強(qiáng)去寒濕通痹阻之效。頑固的腰椎間盤突出癥，以經(jīng)方辨治，只服30劑即臨床治愈，半年后隨訪未見復(fù)發(fā)。

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2015.15.052.02