積極穩(wěn)妥開(kāi)展顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療

劉愛(ài)華，紀(jì)文軍，李佑祥

顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤（intracranial dissecting aneurysms，IDAs）是動(dòng)脈瘤的一種特殊類(lèi)型，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血及缺血性卒中，IDAs一旦出血，其再出血率可達(dá)30%，再出血后病死率高達(dá)46%以上[1]。因此，對(duì)于IDAs的早期診治非常關(guān)鍵。本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)臨床易混淆問(wèn)題做簡(jiǎn)要評(píng)析。

1 顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤的概念及發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈夾層又稱(chēng)動(dòng)脈剝離，是指動(dòng)脈內(nèi)膜撕脫導(dǎo)致血液流入血管壁內(nèi)形成壁內(nèi)血腫，當(dāng)累及內(nèi)膜與中膜時(shí)，可導(dǎo)致血管腔狹窄或閉塞；若血液進(jìn)入外膜下時(shí)，動(dòng)脈壁膨出，可形成夾層動(dòng)脈瘤[2]。因此，夾層動(dòng)脈瘤是病理類(lèi)型的分型，與常見(jiàn)的囊性動(dòng)脈瘤有完整的內(nèi)膜、中膜、外膜三層結(jié)構(gòu)不同，也不同于血管壁完全缺損局部血腫包被形成的假性動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層及IDAs通常發(fā)生于35～50歲，是青年卒中的常見(jiàn)原因[2]。IDAs發(fā)生的始動(dòng)因素是內(nèi)膜撕裂及內(nèi)彈力板的突然斷裂形成的不可逆損傷，中膜壁內(nèi)血腫向外擴(kuò)展至外膜下，則可造成動(dòng)脈瘤性擴(kuò)張，常伴有近端和遠(yuǎn)端狹窄[3]。瘤樣擴(kuò)張引起占位效應(yīng)，如壓迫顱神經(jīng)或腦干；較薄弱的動(dòng)脈外層和血管周?chē)M織缺乏支持是IDAs易發(fā)生破裂的原因，破裂后造成蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。近端和遠(yuǎn)端狹窄可導(dǎo)致缺血發(fā)作和梗死。IDAs多認(rèn)為與先天性的血管壁結(jié)構(gòu)異常，遺傳上的缺陷及外傷有關(guān)，如結(jié)締組織病、肌纖維發(fā)育不良、顱內(nèi)血管壁囊性中層壞死、常染色體顯性遺傳多囊腎、馬方綜合征、Ehlers-Danlos綜合征等[4]。

2 臨床診斷現(xiàn)狀

由于對(duì)IDAs的認(rèn)識(shí)不足，既往IDAs漏診率較高。數(shù)字減影血管造影（digital subraction angiography，DSA）曾是IDAs診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA上IDAs典型表現(xiàn)包括：雙腔征和內(nèi)膜瓣、串珠征、對(duì)比劑明顯滯留等[5-6]。其中雙腔征、內(nèi)膜瓣是DSA主要的特征性表現(xiàn)，而雙腔征是由于動(dòng)脈夾層分離后形成真、假雙腔造成的，內(nèi)膜瓣是動(dòng)脈壁夾層分離所致，管腔膨大是動(dòng)脈壁的局限性擴(kuò)張，這些影像學(xué)表現(xiàn)出現(xiàn)率較低[5]。然而，近年來(lái)高分辨磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的出現(xiàn)為顱內(nèi)動(dòng)脈夾層及IDAs的診斷帶來(lái)了新手段。高分辨T1加權(quán)像（T1weighted imaging，T1WI）可清楚顯示動(dòng)脈真腔、增厚的血管壁及慢性期的壁間血腫，高分辨T2加權(quán)像（T2weighted imaging，T2WI）可顯示內(nèi)膜瓣[5，7-8]。內(nèi)膜瓣為診斷夾層的“直接證據(jù)”，但與雙腔征一樣不常見(jiàn)。較常見(jiàn)MRI征象是T1WI和T2WI相上的動(dòng)脈壁上新月?tīng)睢⒋鼱罨颦h(huán)狀的異常信號(hào)影，信號(hào)高低取決于血腫形成時(shí)間[5]。此外，MRI對(duì)夾層及夾層動(dòng)脈瘤的診斷不局限于夾層動(dòng)脈瘤局部，還可顯示整個(gè)供血區(qū)域的缺血性病變。因此，小腦、腦干等部位梗死灶或低灌注影響可間接提示顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈夾層，尤其是對(duì)不伴有動(dòng)脈粥樣硬化及明顯血管狹窄的年輕患者[5]。

3 血管內(nèi)治療

IDAs的治療方法主要包括藥物治療、血管介入治療和外科手術(shù)治療[5]。內(nèi)科治療主要適用于未破裂IDAs患者，通過(guò)應(yīng)用抗凝及抗血小板藥物，防止可能出現(xiàn)的梗死；調(diào)控血壓、防止急驟血壓變化或較高血壓引起破裂出血等[9]。但抗栓藥物應(yīng)用是否會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)尚有爭(zhēng)議[9]。動(dòng)脈瘤一旦破裂預(yù)后較差。單純內(nèi)科治療IDAs少見(jiàn)，主要用于IDAs輔助治療[9]。由于IDAs顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤是內(nèi)膜或和中膜損傷導(dǎo)致的血管壁膨出，多不穩(wěn)定，易導(dǎo)致破裂出血或缺血發(fā)作，因此，IDAs一旦確診，多主張積極的干預(yù)治療。外科夾閉無(wú)法修復(fù)損傷之內(nèi)膜和中膜，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，且IDAs多位于后循環(huán)，暴露困難，手術(shù)創(chuàng)傷較大，不作為常規(guī)的治療方法[9-10]。

目前，血管內(nèi)栓塞是IDAs主要的治療方法，IDAs的血管內(nèi)治療可分為載瘤動(dòng)脈閉塞和血管壁修復(fù)與重建手術(shù)兩類(lèi)[5]。前者主要包括采用可脫球囊閉塞載瘤動(dòng)脈或彈簧圈閉塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈等，其結(jié)果是載瘤動(dòng)脈的血流得以阻斷，減少了IDAs復(fù)發(fā)、出血的可能性。血管壁修復(fù)與重建是通過(guò)保留載瘤動(dòng)脈，重建血管管腔，避免了深穿支的阻塞，降低缺血性卒中的發(fā)病率，主要包括：?jiǎn)渭?重疊支架植入術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、覆膜支架及血流導(dǎo)向裝置植入等[5]。

3.1 載瘤動(dòng)脈閉塞 目前臨床上多采用可脫球囊、電解彈簧圈致密栓塞動(dòng)脈瘤及載瘤動(dòng)脈治療IDAs。該技術(shù)通過(guò)阻斷近端血流進(jìn)入瘤腔，避免了IDAs破裂出血，同時(shí)瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化及纖維化導(dǎo)致IDAs壁皺縮，可有效緩解動(dòng)脈瘤引起的壓迫癥狀。主要適用于頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、后循環(huán)巨大夾層動(dòng)脈瘤及累及小腦后下動(dòng)脈等重要血管的無(wú)法行瘤腔內(nèi)栓塞的IDAs[5]。雖然載瘤動(dòng)脈閉塞可有效預(yù)防復(fù)發(fā)和出血，但有潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)，雖然球囊閉塞實(shí)驗(yàn)可輔助判斷代償情況，但仍有一定的假陰性，因此，對(duì)于優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈的閉塞，應(yīng)非常謹(jǐn)慎。

3.2 血管壁重建與修復(fù) 為降低載瘤動(dòng)脈閉塞引起的潛在的缺血風(fēng)險(xiǎn)，目前多主張行血管壁修復(fù)和重建治療IDAs[5]。單純支架植入術(shù)或者支架重疊技術(shù)通過(guò)血流動(dòng)力學(xué)的改變閉塞夾層動(dòng)脈瘤并且保留了載瘤動(dòng)脈，因此單純支架植入或支架重疊技術(shù)更適用于優(yōu)勢(shì)血流側(cè)的椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和小腦后下動(dòng)脈相關(guān)的IDAs。該技術(shù)原理在于植入支架減緩甚至改變了動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血流，促進(jìn)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓形成；同時(shí)支架釋放的張力壓迫內(nèi)膜瓣，關(guān)閉假腔，并通過(guò)支架新生內(nèi)皮修復(fù)血管內(nèi)皮，達(dá)到解剖愈合。支架輔助彈簧圈栓塞治療也是血管重建治療IDAs的一種手術(shù)方式。對(duì)于寬頸、梭型的及載瘤動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的夾層動(dòng)脈瘤，支架輔助彈簧圈技術(shù)可有效避免單純彈簧圈無(wú)法穩(wěn)定栓塞瘤腔的問(wèn)題。同時(shí)支架可以跨過(guò)動(dòng)脈瘤頸改變瘤腔內(nèi)的血流模式，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓的形成，從而達(dá)到閉塞IDAs的目的。相比較單純支架植入，支架輔助栓塞既可防止彈簧圈突入載瘤血管，又可提高動(dòng)脈瘤內(nèi)彈簧圈填塞致密度，從而加速瘤內(nèi)血栓形成[5]。

覆膜支架的應(yīng)用為IDAs的治療提供了新的方法[11]。覆膜支架可以使得動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈隔絕，從而起到閉塞IDAs的目的，同時(shí)又保留了載瘤動(dòng)脈的通暢，現(xiàn)已成為研究的熱點(diǎn)。覆膜支架的順應(yīng)性較差，對(duì)于迂曲的血管支架難以到位，閉塞穿支血管和顱內(nèi)動(dòng)脈分支可導(dǎo)致缺血事件發(fā)生，以及術(shù)后抗血小板治療不規(guī)范導(dǎo)致的遲發(fā)性支架內(nèi)狹窄都是限制其廣泛應(yīng)用的因素。

血流導(dǎo)向裝置已逐漸成為IDAs血管內(nèi)治療的重要方法[12]。常規(guī)支架金屬覆蓋率一般在6.5%～9.0%，而血流導(dǎo)向裝置則在30%～35%，其良好的血流導(dǎo)向性及低網(wǎng)孔率使其在治療IDAs呈現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)，與常規(guī)支架相比，血流導(dǎo)向裝置能夠明顯減少射入血流，促進(jìn)瘤腔內(nèi)血栓的形成，同時(shí)在更大程度上促進(jìn)瘤頸內(nèi)膜的修復(fù)。首先，對(duì)于累及小腦后下動(dòng)脈起始部，及位于優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈的IDAs，采用此技術(shù)可重建管腔，保證載瘤動(dòng)脈的通暢，避免了細(xì)小穿支閉塞引起的腦干梗死[5]。然而血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)后致栓的不可控性，使其不適用于破裂IDAs的治療。其次，對(duì)于未破裂IDAs，血流導(dǎo)向裝置植入術(shù)后存在再出血，穿支閉塞等缺血并發(fā)癥、血管內(nèi)皮的過(guò)度增生等諸多難題，其安全性和有效性仍需要進(jìn)一步研究[13]。

總之，IDAs多見(jiàn)于青年患者，是自身和外傷等多種因素導(dǎo)致的結(jié)果，不可逆的內(nèi)膜、內(nèi)彈力板及中膜的損傷合并局部血管壁的膨出是其病理生理基礎(chǔ)。高分辨MRI和DSA是診斷IDAs的主要方法，高分辨率MRI的優(yōu)勢(shì)越發(fā)明顯。血管內(nèi)治療是IDAs主要的治療方法，血管壁重建與修復(fù)是治療趨勢(shì)，但術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)、出血等風(fēng)險(xiǎn)。隨著IDAs動(dòng)物模型的建立、分子生物學(xué)技術(shù)、影像技術(shù)、神經(jīng)介入材料的發(fā)展，IDAs的病因?qū)W及病理生理機(jī)制將越明晰，血管內(nèi)治療將會(huì)更安全、可靠，并逐漸個(gè)體化，IDAs的“精準(zhǔn)治療”指日可待。

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