顱內動脈夾層的影像學研究進展

徐文娟，康慧斌，紀文軍，錢增輝，溫小龍，李佑祥，姜除寒，吳中學，劉愛華

顱內動脈夾層（intracranial arterial dissection，IAD）又稱顱內動脈剝離，是指由于血管內皮、內膜或內彈性膜突然撕裂，受到強有力的血液沖擊，循環血液流入其間隙[1]。根據血管分布，主要有頸內動脈夾層（internal carotid artery dissection，ICAD）和椎動脈夾層（vertebral artery dissection，VAD）。IAD可引起蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）、腦梗死和腦干壓迫等致命癥狀[2-3]，需要根據血管狀況給予及時處理，因此IAD的診斷具有重要的臨床意義。臨床診療過程中，IAD主要依靠多種影像學檢查進行診斷。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術近年來發展迅速，對IAD具有重要的診斷價值，數字減影腦血管造影（digital subtraction angiography，DSA）目前仍是IAD診斷的金標準，計算機斷層掃描（computerized tomography，CT）及CT血管成像（CT angiography，CTA）等都是診斷動脈夾層的可靠手段，超聲檢查亦有一定的診斷意義，但都有一定的局限性[4]。本文通過文獻回顧，主要闡述顱內動脈夾層的影像學研究現狀和相關進展。

1 磁共振成像和磁共振血管成像

MRI對診斷顱內夾層動脈瘤的敏感性很高，可觀察到動脈腔、動脈壁以及壁內血腫，且具有無創性、重復性和分辨率高等特點，可為臨床診斷和治療提供必要的相關信息[5]。

Ahn SS等[6]的研究報道，顱內椎動脈夾層中33.9%的病變伴有壁內血腫形成，而雙腔征或內膜瓣的發現率僅為14.8%。動脈壁內血腫表現為動脈壁增厚，增厚的管壁邊緣光滑，T1加權像及質子像可見動脈壁呈新月形、曲線樣、帶狀、星狀和環狀異常信號。壁內血腫顯示了與血紅蛋白分解產物引起的順磁效應有關的典型的信號強度演化過程[7]。急性期血腫在T1、T2加權像表現為低信號，亞急性期時，隨著高鐵血紅蛋白成分的增加，T1、T2加權像上動脈夾層表現為新月形壁間高信號。2月后，大部分血腫呈等信號且不易識別。最近Habs N等[8]的研究認為壁內血腫MRI的信號演變特點與斑塊內出血的信號特點高度一致，與腦血腫的演變特點可能有所不同。腦脊液在T2加權成像上呈高信號，因此，T2加權像有時無法將壁內血腫與同樣為高信號的腦脊液相鑒別，容易導致誤診。T1加權像和質子像在診斷壁內血腫方面優于T2加權像。影像隨訪提示20%伴有壁內血腫形成的病變表現為進展，顯著高于不伴有壁內血腫形成的病變（5%）。壁內血腫回縮或消失，影像提示管腔形態改善；壁內血腫生長，可引起病變進展。因此在臨床隨訪過程中，應重視應用MRI檢測壁內血腫的動態變化。

對于動脈管壁因夾層分離后形成的真假血管雙腔，在T1加權成像和質子密度加權成像中可見類圓形的狹窄血管真腔，有流空效應，而假腔呈新月形的高信號，其內部為血腫。三維擾相梯度回波序列（3-Dimensional Spoiled Gradiend Acquisition，3DSPGR）顯示夾層的真腔為高信號強度，假腔為中等信號強度，分界線為低信號強度，有時還可見到血管壁或分隔強化及動脈腔擴大。常規MRI發現雙腔的陽性率較低，應用增強擾相梯度回波序列可使陽性率達到87%且發病一年后其陽性率仍高達50%。雙腔為夾層動脈瘤的直接征象，可作為診斷依據。內膜瓣為動脈壁內腔夾層分離所致，在T1、T2和質子密度加權成像上呈高信號瓣膜狀物，且以T2加權像易見。T2加權像觀察內膜瓣比DSA優越，約半數患者用T2加權像可顯示出內膜瓣，隨訪中如見到流空消失則提示血管可能發生了閉塞。Mizutani等[9]認為“內膜瓣”與“雙腔”的性質相同，為動脈夾層的直接征象，可作為診斷依據，但不常見。MRI在發現和診斷夾層征象如雙腔征或內膜瓣方面優于DSA或CTA。

近年來，由于信噪比和分辨率的提高，3.0T高分辨磁共振（3T high resolution magnetic resonance imaging，3T HR-MRI）的動脈壁高分辨成像技術包括黑血序列以及血液、脂肪預飽和技術的應用，能夠清晰的描繪血管壁和血管腔的分界及形態學特點，有助于辨別壁內血腫，并同腔內血栓相鑒別[8，10-11]。3T HR-MRI的高分辨成像提高了雙腔征或內膜瓣的可診斷率[10]。在臨床實踐過程中，3T HR-MRI的應用為醫務人員進一步認識顱內動脈夾層提供了可能。

2 數字減影腦血管造影

侵入性的診斷方法DSA目前仍是所有懷疑IAD的確診手段。動脈夾層的典型DSA表現包括：①雙腔征：是診斷動脈夾層分離最可靠的征象；②動脈膨大：紡錘形或玫瑰花樣膨大；③串珠征：管腔膨大與狹窄并存；④鼠尾征或線樣征：管腔狹窄或閉塞；⑤對比劑滯留。其中雙腔征、內膜瓣是DSA主要的特征性表現，而雙腔征是由于動脈夾層分離后形成真、假雙腔造成的，內膜瓣是動脈壁夾層分離所致。在DSA檢查當中，雙腔征、內膜瓣較為少見，在患者中出現此種改變的比例低于10%[12]。Kocaeli等[13]對365例椎動脈夾層分離患者進行研究發現，動脈夾層的DSA圖像以紡錘形膨大和串珠征最為多見。神經介入科醫生經常根據DSA顯示的管腔形態對IAD做出診斷。DSA能夠動態觀察病變血管的血流方式和管腔結構，準確診斷腔內血栓，評價血管狹窄或閉塞病變的側支循環。與MRI、CT相比，DSA不能直觀地顯示動脈壁情況，看不到壁內血腫，而且具有創傷性、耗時、費用高，給患者帶來不適感及潛在的放射性損傷。另外，DSA盡管被認為是診斷血管病變的“金標準”，但由于動脈夾層自發緩解的特點，DSA可能錯過其典型征象期，且由于DSA對壁內血腫不敏感，導致對動脈夾層的確診率不高[14]。Levy等[15]的研究指出，動脈外徑擴大對動脈夾層的提示意義高于內徑變化，而此點正是DSA檢查的盲點。顱內動脈夾層的管徑正常時僅依靠DSA可能漏診，需要結合其他影像學檢查做出診斷。

三維旋轉成像（three-dimensional rotational angiography，3D-RA），可以獲得高分辨率的三維血管重建圖像，能夠顯示血管的橫截面。Matsumoto等[16]的研究顯示3D-RA對雙腔征的檢測率遠優于傳統的DSA（79%vs18%，P＜0.001），能夠更準確的評價管腔形態，提高串珠征的診斷率，另外，3D-RA在發現小口徑血管的雙腔征方面也具有優勢。

3 計算機斷層掃描和血管成像

CT是SAH患者懷疑顱內動脈夾層或對MRI有禁忌證患者的首選檢查手段[17-19]。CT平掃即可清楚顯示病變動脈管徑及管壁的局限性增厚。近幾年來隨著螺旋CT技術的發展，尤其是后64層螺旋CT（如320層、256層CT）的應用以及其所配置的強大計算機后處理系統，使對人體各部位細小血管的顯示能力大大提高[20]。CTA可以進行多方位、多角度、多種成像方式的立體觀察分析。CTA顯示動脈夾層的征象包括血管外徑增大和新月形血管壁增厚。CTA的橫斷面能夠清晰顯示真腔假腔內對比劑密度不均、內膜瓣和血栓形成等表現[21]。綜合利用CTA的多種三維成像技術并結合橫軸面薄層圖像，對IAD診斷具有很高的特異度和敏感度[22]，CTA對動脈夾層的診斷具有重要的價值。

4 超聲檢查

超聲檢查屬無創檢查，價格低廉，操作簡便，適用于血管和血流測量[23]。頸部血管超聲可以觀察血管內膜、發現壁內血腫并探測到流動的血流信號的特征，經顱多普勒超聲可以監測到血管內栓子的信號。IAD常見超聲征象為受累動脈狹窄、管腔逐漸變細、甚至閉塞，如果發現壁內血腫、雙腔征、內膜瓣則更有診斷價值。目前常規超聲檢查在診斷IAD方面并未得到充分利用，一個有經驗的檢查者可以發現非特異性異常血流（狹窄或閉塞）。有些國外學者認為對于缺血癥狀的患者超聲檢查的敏感性可達96%，具有排除診斷意義，即如果超聲檢查未提示夾層，可以不考慮該診斷，避免過度檢查。

5 展望

IAD是引起蛛網膜下腔出血和后循環缺血的潛在原因，需要高分辨率影像做出確定診斷。DSA仍為診斷血管病變的“金標準”，其有極好的空間分辨率，卻因對血管壁情況的顯示存在缺陷，亦有漏診可能，其他非侵入性的檢查方法也可以滿足許多臨床情況的診斷需要，近年來MRI影像發展迅速，為IAD的診斷提供了寶貴的信息，且沒有侵入性手術相關的風險，它還可以幫助展示引起臨床癥狀的其他潛在原因，甚至成為診斷IAD的首選方法。隨著非侵入影像學技術的發展，結合其他影像學方法將有望提高診斷敏感度。在將來的研究工作中，需要結合臨床特點及影像征象制定個體化的治療方案，提高治療效果。

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