自體動靜脈內瘺阻塞原因分析及護理干預

張金林

自體動靜脈內瘺阻塞原因分析及護理干預

張金林

對2010年1月至2013年12月在本院進行維持性血液透析使用自體動靜脈內瘺患者198例進行回顧性總結，共發生血管內瘺阻塞26例，現對其發生時間、原因進行分析如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 198例血透患者中有26例發生血管內瘺阻塞（13.1%），其中男8例，女18例；年齡25～76歲。原發病：糖尿病腎病15例，多囊腎3例，腎小球腎炎5例，藥物引起腎損害3例。透析8～12h/周，血流量200～300ml/min，每次血液透析結束時按規定時間壓迫止血。

1.2動靜脈內瘺阻塞的診斷 透析時體外血流量持續不足或消失，輕觸內瘺搏動減弱或消失。內瘺處疼痛，觸痛明顯，局部聽診雜音消失［1］。

1.3結果 198例使用自體動靜脈內瘺透析患者中有26例發生內瘺阻塞，發生率為13.1%，其中7例發生二次阻塞（26.9%）。26例中，使用1年內發生內瘺阻塞者20例（76.9%），1～3年者3例（11.5%），＞3年者3例 （11.5%）。其結果提示內瘺阻塞多發生在內瘺使用的早期。

1.4動靜脈內瘺阻塞的原因 內瘺成熟不良（術后8周靜脈還未充分擴張，透析血流量不足）5例（19.2%），透析后低血壓（＜90/60mmHg）8例（30.7%），血栓形成（內瘺震顫和雜音消失，沿內瘺靜脈走行可觸及條索狀物）13例（50%）。

2　護理

自體動靜脈內瘺是目前最為理想的血液透析血管通路，如何能夠更長久的使用自體動靜脈內瘺，避免發生內瘺阻塞是臨床醫生和護理人員關注的問題。做好內瘺護理和健康宣教尤為重要。

首先，選作內瘺的血管要質地柔軟、通暢、管徑較粗。首選的部位是前臂近腕部的頭靜脈和橈動脈。內瘺術后初期應抬高術肢前臂，促進靜脈回流，減輕末梢水腫。術后24h密切觀察內瘺搏動情況，用手觸摸有震顫或用聽診器聽診有血管雜音。術后2～3d如傷口愈合好，囑患者做適當的握拳運動，促進血管擴張及血液流動，防止血栓形成。

其次，禁止過早使用內瘺，自體動靜脈內瘺大約需要4～6周的時間成熟，應在6周以后使用。血管條件差內瘺成熟不良的患者3個月以后使用。過早穿刺會損傷血管內膜，不利于內瘺的成熟和長期使用。在進行內瘺穿刺時要嚴格無菌操作，采用階梯式穿刺法，穿刺時針尖距吻合口＞3cm，防止內膜損傷，引起吻合口血栓形成。護士必須熟練掌握穿刺技術，做到一針見血，穿刺的成功率高，血管壁的瘢痕少，內瘺阻塞的機會亦少，其使用壽命延長。在透析過程中，必須密切觀察患者生命體征的變化，特別是血壓的變化，內瘺使用早期應避免低血壓的發生，讓患者血壓維持在較高水平（＞130/90mmhg），必要時停服降壓藥，如發現患者低血壓，立即輸入生理鹽水，減少血泵流速，降低跨膜壓或改為旁路，必要時使用升壓藥。透析結束后，拔針速度要快，穿刺部位采取點狀壓迫，壓力不宜過大，以能觸及血管震顫又不出血為宜。壓迫時間不宜過長，一般15～30min，并監測患者的血壓在＞130/90mmhg。對成熟不完全的早期內瘺應隨時監測患者的血紅蛋白（HB）、血小板（PLT）水平，適量使用促紅細胞生成素，緩慢提高患者的HB，并維持在一個適當的水平，對防止早期內瘺發生阻塞有重要意義。改善患者的營養狀況，提高ALB水平也是預防內瘺阻塞的一項有利措施。

3　討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，其創傷小、血流量充足、對心臟影響小、使用時間長、感染率低［2］。但是由于各種原因在內瘺的使用過程中有可能會發生阻塞。有文獻報道內瘺在使用的最初2年內，其阻塞的發生率為30%～40%［3］。本文報道的26例中有20例（76.9%）內瘺阻塞發生在1年內，因此最初1年內應密切觀察和預防內瘺阻塞的發生。

血栓形成是動靜脈內瘺最常見的并發癥，在永久性血管通路喪失功能的原因中占90%［1］，血栓形成因素有：（1）早期原因為自身的血管條件差，如高齡、糖尿病、營養狀況較差、靜脈纖細，術后包扎過緊，未及時應用抗凝劑或劑量不足，脫水過多導致血容量不足；高凝狀態。（2）晚期原因為反復穿刺造成靜脈壁內膜損傷或壓迫止血不當、壓迫時間過長。

內瘺過早使用，高壓動脈血流刺激損傷靜脈內皮引起靜脈內膜肥厚、纖維化導致血管狹窄及阻塞。透析后低血壓：患者過度脫水后血容量降低、導致血壓下降、血流速度減慢，易形成血栓。

使用藥物不當（如促紅素過量）引起血色素上升過快、血液粘稠度高、血液高凝狀態，利于血栓形成。內瘺側靜脈注射或輸液，特別是靜脈注射戊巴比妥能引起血栓形成。

營養不良：血漿白蛋白（ALB）的降低提示患者的營養狀況較差，血管內皮的修復能力低，當血管內膜發生損傷時，損傷部位不易快速修復，造成血小板和凝血物質在損傷處的聚集，從而易形成血栓發生內瘺阻塞。

總之，健康宣教教會患者自我觀察和保護內瘺的方法，亦是延長內瘺的使用壽命重要因素。禁止患者在內瘺側的肢體測量血壓、靜脈輸液或注射，避免瘺側肢體提重物。睡眠時避免瘺側肢體受壓，不可將瘺側肢體放在枕后或長時間抬高超過心臟水平，以防止血液循環受阻或血流量減少，造成內瘺阻塞。

1 王玉柱，主編.血液凈化通路.北京：人民軍醫出版社，2008.99.

2 王質剛，主編.血液凈化學.第三版.北京：科學技術出版社，2010.128.

3 葉紅，武曉春，曹紅娣，等.高齡血液透析患者首次自體動靜脈內瘺成形術后內瘺的開放率分析研究.中國血液凈化，2013，12（5）：259.

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