經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)療效分析

李曉歡　徐鹿平*　梅小平　趙鳳慶　李彥

經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)療效分析

李曉歡徐鹿平*梅小平趙鳳慶李彥

目的 探討經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在脾臟疾病中的手術(shù)技巧及療效。方法 回顧性分析2012年7月至2015年3月30例經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)患者臨床資料，其中脾良性腫瘤24例，肝硬化脾機(jī)能亢進(jìn)4例，特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1例，地中海貧血脾腫大1例。脾蒂處理使用切割釘合器及生物夾。結(jié)果 30例患者手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或改為多孔法，平均手術(shù)時(shí)間120～270min，術(shù)中出血量30～600ml，術(shù)后平均住院時(shí)間5～7d。手術(shù)后胰漏1例，無(wú)其它并發(fā)癥。結(jié)論 經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)對(duì)于多種脾臟疾病安全有效。

脾切除術(shù) 腹腔鏡 單孔

腹腔鏡脾切除術(shù)（LS）近年來(lái)已逐漸成為脾臟相關(guān)疾病微創(chuàng)手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。然而多孔腹腔鏡手術(shù)并非真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，常規(guī)需在腹壁穿置4～5個(gè)套管，對(duì)腹壁的損傷較大。經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)（TSILSp）是目前最可行的“無(wú)瘢痕”手術(shù)，但因其技術(shù)難度較大，在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。作者回顧性分析本院自2012年7月至2015年3月開(kāi)展的30例經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)，以探討應(yīng)用TSILSp的技術(shù)路線及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組30例，男14例，女16例；年齡9～74歲，平均年齡52歲。其中脾良性腫瘤24例（脾血管瘤13例，脾淋巴管瘤7例，脾囊腫4例），肝硬化脾機(jī)能亢進(jìn)4例，特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）1例，地中海貧血脾腫大1例。術(shù)前均經(jīng)過(guò)常規(guī)B超檢查、肝腎功能檢查排除手術(shù)禁忌。脾良性腫瘤24例B超檢查脾臟長(zhǎng)徑8.3～14.5cm。ITP 1例，B超檢查脾臟長(zhǎng)徑10.5cm；地中海貧血脾腫大1例，B超檢查脾臟長(zhǎng)徑13.5cm；肝硬化脾亢4例，均無(wú)消化道出血病史。肝功能Child A級(jí)，血小板 （52～86）×109/L，平均68×109/L，凝血功能正常，B超檢查脾臟長(zhǎng)徑15.5～23.2cm，平均19.6cm。既往均無(wú)手術(shù)史。

1.2手術(shù)方式 術(shù)前留置胃管，全麻下患者取截石位，仰臥右傾30°～40°，左肩背部略墊高。腹腔鏡顯示屏位于患者左上方，術(shù)中站立于患者兩腿間，持鏡者位于患者右側(cè)。臍下緣偏左側(cè)做3.0 cm弧形切口，建立CO2氣腹，維持氣腹壓14mmHg（1mmHg=0.133kPa）。氣腹成功后，于切口下方置入5mm套管針（Trocar），切口上方右側(cè)置入5mm Trocar，左側(cè)置入強(qiáng)生12mm一次性穿刺器，三者呈倒三角關(guān)系，下方5mm Trocar導(dǎo)入腹腔鏡鏡頭，上方5mm Trocar可置入無(wú)損傷抓鉗或腸鉗，12mm Trocar用于超聲刀、Hemo-lock、60mm直線型切割吻合器（ENDO-GIA）藍(lán)色釘倉(cāng)的使用。腔鏡下操作方法：首先采用超聲刀游離切斷胃結(jié)腸、脾結(jié)腸韌帶。采取進(jìn)一步頭高腳低位，將游離的網(wǎng)膜組織及結(jié)腸推入下腹部，進(jìn)一步暴露視野，游離脾胃韌帶，遇胃短血管盡量采用超聲刀離斷。使用撥棒抬起脾下級(jí)暴露脾腎韌帶，予超聲刀離斷，遇有血管使用Hemo-lock夾閉，使用撥棒向脾臟外下方繼續(xù)抬起脾臟，予超聲刀離斷脾膈韌帶，從而徹底顯露脾蒂。仔細(xì)分離解剖脾蒂，將胰尾剝離，小靜脈血管可超聲刀離斷，剩余部分可使用60mm直線型切割吻合器（ENDO-GIA）離斷。脾臟的取出可以采取兩種方式：直接裝袋后采用粉碎機(jī)粉碎，將袋子由臍孔拎出；或者裝袋后部分拎出臍孔，再使用組織剪體外逐漸分塊處理脾臟，最后取出。術(shù)后脾窩留置負(fù)壓球1枚。

2　結(jié)果

本組30例患者均成功施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或改為多孔法病例。術(shù)中均未發(fā)現(xiàn)副脾，22例使用切割吻合器離斷脾蒂，有8例患者仔細(xì)分離出二級(jí)脾蒂后，予Hemo-lock夾夾閉脾動(dòng)靜脈后給予離斷。2例肝硬化脾功能亢進(jìn)（脾亢）病例術(shù)中脾靜脈分支損傷致出血，均予紗布?jí)浩戎寡⑸螲emolock夾夾閉術(shù)中止血。手術(shù)時(shí)間120～270min，平均手術(shù)時(shí)間150min，巨脾病例手術(shù)時(shí)間平均延長(zhǎng)1～1.5h。術(shù)中出血量30～600ml，除2例脾功能亢進(jìn)出血外其余患者均無(wú)明顯出血。術(shù)中無(wú)輸血病例，術(shù)后1例輸懸浮紅細(xì)胞2U。所有病例均于術(shù)后1～3d排氣，遂拔出胃管，給予半流質(zhì)飲食，術(shù)后5～7d辦理出院。術(shù)后出現(xiàn)輕度胰漏1例，經(jīng)奧曲肽抑酶、通暢引流對(duì)癥治療10d后，連續(xù)復(fù)查引流液淀粉酶低于正常值＜3倍3d且引流液＜20ml后拔管出院，4例肝硬化脾功能亢進(jìn)病例術(shù)后血小板升高均超過(guò)正常值，予阿司匹林治療；術(shù)后無(wú)腹腔出血、胃漏、切口感染、膈下感染等并發(fā)癥。術(shù)后臍部切口愈合良好，外觀效果好。

3　討論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的普及與發(fā)展，外科醫(yī)生不滿足于使用多孔腹腔鏡技術(shù)施行手術(shù)，近年來(lái)爭(zhēng)相致力于真正意義上的“無(wú)瘢痕”手術(shù)的研究。在脾臟疾病領(lǐng)域，經(jīng)自然腔道手術(shù)（NOTES）成為近年來(lái)的熱點(diǎn)［1，2］。然而，設(shè)備及技術(shù)瓶頸，經(jīng)胃、陰道等自然腔道引起的二次損傷及感染問(wèn)題一直制約NOTES的發(fā)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)適時(shí)彌補(bǔ)了以上不足，顯示了相對(duì)多孔腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)［3］。作者醫(yī)院外科團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)多年多孔腹腔鏡脾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累，在此基礎(chǔ)上開(kāi)展的TSILSp均取得了良好的手術(shù)效果。

對(duì)于TSILSp作者認(rèn)為判斷手術(shù)適應(yīng)證是手術(shù)成功的第一要?jiǎng)?wù)。如在LS開(kāi)展的早期外科醫(yī)生主要選取ITP等血液病，作者對(duì)TSILSp的開(kāi)展也首先應(yīng)用在脾臟正常或中等大小行脾切除者，包括脾良性腫瘤（脾囊腫、脾血管瘤、脾淋巴管瘤）、ITP等血液病、出血較少的外傷性脾破裂。雖然4例肝硬化脾功能亢進(jìn)病例均成功施行手術(shù)，但總體感覺(jué)手術(shù)難度較大，符合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［4］，主要原因是巨脾靜脈曲張明顯，側(cè)支循環(huán)較多，術(shù)中顯露困難，一旦出血，幾乎難以有效止血，手術(shù)中轉(zhuǎn)率較高，所以建議初學(xué)者應(yīng)將巨脾視為相對(duì)手術(shù)禁忌。其次，對(duì)于臍部切口國(guó)內(nèi)外報(bào)道有使用covidien（柯惠）的SIS Port或者Triport（奧林巴斯）及Gelport套管，也有使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械呈倒三角放置，操作孔在上，腹腔鏡在下［5］。考慮到一次性器械的高成本及患者負(fù)擔(dān)，多使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械操作，相較于成型產(chǎn)品，更靈活的操作角度是其主要優(yōu)點(diǎn)。在術(shù)中操作環(huán)節(jié)，由于脾臟作為儲(chǔ)血器官，脾切除術(shù)無(wú)需器官重建及保留自身的特點(diǎn)，一切操作的要點(diǎn)都是圍繞防止血管出血展開(kāi)的。作者的經(jīng)驗(yàn)是：由于單孔法操作空間的局限，首先需建立良好的氣腹，充分暴露脾臟。超聲刀先離斷胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶，暴露脾蒂血管。對(duì)于正常大小脾臟，可先處理完脾下極脾腎韌帶，切斷胃短血管后，待充分游離脾臟后先用撥棒抬起脾臟，直接使用60mm直線型切割吻合器（ENDO-GIA）離斷；對(duì)于巨脾，由于曲張靜脈較多，極易出血，脾動(dòng)脈的結(jié)扎能有效控制出血并減小脾臟體積，故作者先預(yù)處理結(jié)扎脾動(dòng)脈。脾動(dòng)脈的預(yù)處理可采用可彎曲帶線器繞過(guò)脾動(dòng)脈，先于內(nèi)鏡下雙鉗外科結(jié)扎，其優(yōu)點(diǎn)是可有效防止緊貼動(dòng)脈的脾靜脈的損傷，但該器械的有效使用也與術(shù)者手術(shù)操作技能相關(guān)聯(lián)。有時(shí)也會(huì)引起脾靜脈小分支的撕裂出血，此時(shí)可在腹腔內(nèi)預(yù)置紗布條，及時(shí)壓迫止血，待脾周韌帶離斷后用ENDO-GIA離斷脾蒂。但其缺點(diǎn)是一旦有較大的靜脈損傷將不可避免的造成中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。也有人主張使用Hemo-lock夾閉二級(jí)脾蒂的方式［6］，本組有8例采用此方式，但作者體會(huì)該方式雖避免了胰腺的意外損傷，但操作繁瑣，多次操作帶來(lái)多次出血的風(fēng)險(xiǎn)，此外對(duì)巨脾而言出血風(fēng)險(xiǎn)更大，同時(shí)在TSILSp中增加了操作難度。盡管ENDO-GIA的使用存在費(fèi)用貴、脫釘、有時(shí)易損傷胰腺等缺點(diǎn)，但是在TSILSp中由于高清腹腔鏡及超聲刀的應(yīng)用，在良好的視野下，解剖與止血可同時(shí)進(jìn)行，易將胰尾自脾蒂中分離出來(lái)，此時(shí)采用ENDO-GIA使手術(shù)既快又準(zhǔn)。最后在取脾環(huán)節(jié)，將標(biāo)本袋放入膈頂位置，采取頭低腳高位裝脾，使脾臟自動(dòng)落入塑料袋中，扎緊袋口。前期均使用粉碎機(jī)碎脾后取出，但因腹腔鏡視野角度關(guān)系及擔(dān)心粉碎機(jī)損傷內(nèi)臟器官，且取脾時(shí)間較長(zhǎng)，后期改為將袋子經(jīng)臍切口拉出體外，直視下剪碎脾臟取脾，由于臍孔切口有3cm大小，加快了取脾時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)具有真正微創(chuàng)、疼痛創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于非巨脾患者非常適用。但該術(shù)式需要術(shù)者積累良好的腹腔鏡技術(shù)及經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)也依賴于手術(shù)操作器械等硬件的進(jìn)一步升級(jí)改良。熟練掌握該技術(shù)后，相對(duì)于多孔腹腔鏡技術(shù)，其比較優(yōu)勢(shì)仍是明顯的，值得進(jìn)一步推廣。

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2Gkegkes ID，Mourtarakos S，Iavazzo C. Single-incision laparoscopic splenectomy. Society of Laparoendoscopic Surgeons，2014，18（3）：258～262.

3范瑩，吳碩東，孔靜，等.經(jīng)臍單孔腹腔鏡脾切除術(shù)與多孔手術(shù)的對(duì)比研究.中華普通外科雜志，2012，11（27）：910～912.

4許軍，劉春富，趙磊，等.經(jīng)臍單切口腹腔鏡巨脾切除治療門靜脈高壓癥6例.中華肝膽外科雜志，2014，2（20）：150～152.

5Ryan CE，Ross SB，Sukharamwala PB，etal. Single incision laparoscopic splenectomy， technical aspects and feasibility considerations.Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons，2015，19（1）：632～633.

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浙江省嘉興市科技局項(xiàng)目（2012AY1070-8）

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