妊娠合并急性胰腺炎臨床特點 治療及預后分析

吳愛榮　許春芳*

妊娠合并急性胰腺炎臨床特點 治療及預后分析

吳愛榮許春芳*

目的 探討妊娠合并急性胰腺炎（APIP）的臨床特點、治療及預后。方法 回顧性分析29例APIP患者的臨床資料，總結其發病特點、治療方法及母嬰結局。結果 29例APIP患者中，晚期妊娠19例。膽源性9例，其中重癥急性胰腺炎1例；高脂血癥性8例，其中重癥5例。27例孕婦痊愈，2例母嬰死亡，2例引產，其余均獲活嬰。結論 妊娠晚期是APIP的高發時期，膽系疾病及高脂血癥是重要的的危險因素。規律產檢、去除危險因素是降低APIP發病率并改善妊娠結局的關鍵。

急性胰腺炎 妊娠 結局

妊娠合并急性胰腺炎（APIP）較多發生于妊娠晚期，其臨床表現不典型，易誤診、漏診，是妊娠期母嬰病死率較高的疾病之一。本文回顧性分析本院收治的29例APIP患者的臨床資料，以探討其臨床特點、治療及預后。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年1月至2014年12月本院消化內科、產科、急診科收治的29例APIP患者。年齡17～39歲，平均29.59歲。其中妊娠早期3例、中期6例、晚期19例、產褥期1例。發病前未規律產檢10例，其余規律產檢。初產婦24例，經產婦5例。自然受孕26例，試管嬰兒3例。單胎妊娠27例，雙胎或多胎2例。膽源性9例、高脂血癥性8例、發病前暴飲暴食8例、不明原因4例。重癥急性胰腺炎（SAP）6例、輕癥急性胰腺炎（MAP）23例。1例合并輕度子癇前期，1例合并糖尿病。

1.2臨床表現 29例患者均以腹痛為首發癥狀，入院時表現為中上腹或右上腹痛，伴惡心、嘔吐19例，放射至腰背部8例，發熱13例，心率加快（＞110次/min）6例，血壓正常20例，升高3例，下降6例。所有患者中上腹或右上腹壓痛明顯，伴明顯反跳痛6例，25例腸鳴音不同程度減弱或消失，移動性濁音陽性4例。2例出現全腹痛、明顯肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音消失等彌漫性腹膜炎體征。

1.3輔助檢查 血淀粉酶升高28例，升高＞3倍22例；脂肪酶升高25例；血糖升高10例；甘油三酯升高17例，其中＞5.65mmol/L 11例，＞11.3mmol/L 6例；血鈣＜2mmol/L 9例；總膽紅素升高6例；轉氨酶升高13例。所有患者均行腹部B超檢查，其中胰腺增大23例，腸道積氣導致胰腺顯示不清晰6例，胰腺周圍滲出10例，腹腔積液8例，膽囊結石6例，膽總管結石3例。7例患者行增強CT檢查，均提示胰腺腫脹，胰腺周圍滲出明顯，伴不同程度腹腔積液及胸腔積液，其中發現膽總管結石1例，膽囊多發結石1例。

1.4治療 所有患者均予禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抑制胃酸及胰酶分泌、抗感染、維持酸堿平衡并糾正水電解質紊亂、營養支持等基礎治療，并根據具體情況調整用藥。必要時予血液灌流、腎臟替代治療（CRRT）。監測孕婦生命體征，并動態監測胎兒無應激試驗（NST）評分。予硫酸鎂抑制宮縮，對需終止妊娠的晚期妊娠孕婦予促胎肺成熟治療。

2　結果

所有患者給予適當的產科處理和外科干預。6例SAP患者中，2例予剖宮產終止妊娠，3例予剖宮取胎術+胰周包膜切開術+腹腔引流，1例予剖宮取胎術+膽囊造瘺+空腸造瘺+腹腔沖洗引流術；23例輕癥患者中，7例予剖宮產，4例平產，2例予引產（其中1例合并胎兒腦積水畸形），其余10例好轉后出院等待分娩。

在6例SAP患者中，并發休克2例，急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）1例，急性腎功能損傷2例，多器官功能障礙綜合征（MODS）2例。2例母嬰均死亡，1例孕婦痊愈但胎兒窘迫，入新生兒ICU后好轉，另外3例孕婦痊愈胎兒正常。23例妊娠合并輕癥急性胰腺炎患者中，孕婦均痊愈，除2例引產外胎兒均存活，其中1例胎兒輕度窒息。

3　討論

APIP臨床較少見，有文獻報道其發病率為0.1%～0.01%［1］，而孕早期、中期、晚期及產后各占19%、26%、53%、2%［2］，但妊娠晚期的比例相對較高（65.52%），可能與本資料樣本量較少有關，也可能因為生活水平的提高，孕婦妊娠晚期攝入過多食物，因為高脂血癥或者暴飲暴食發病的比例增高。本資料中APIP平均發病年齡為29.59歲，可能與現在推行晚婚晚育以及開放二胎的政策有關。

APIP的病因較為多樣，但最主要的為膽系疾病和高脂血癥，膽系疾病中又以膽道結石為主。本資料中9例為膽源性胰腺炎，影像學檢查發現膽囊結石6例，膽總管結石3例。膽源性APIP的發生與妊娠期神經內分泌變化以及妊娠本身對膽道的機械作用有關。妊娠期孕激素的升高導致膽汁分泌增加且膽固醇成分增多，肝腸循環減少；使膽道張力降低、膽囊排空減弱；妊娠后期子宮增大機械性壓迫膽道系統使膽汁分泌不暢。這些均能夠導致或者加重原有的膽道炎癥、膽道結石，引起胰膽管開口梗阻，胰液引流不暢進而誘發膽源性胰腺炎。

本資料中高脂血癥性胰腺炎8例，甘油三酯均＞11.3mmol/L。6例重癥患者中，5例患有高脂血癥，甘油三酯高達22.4～46.5mmol/L。有研究表明高水平的甘油三酯及其分解產物對胰腺具有毒性作用，尤其當甘油三酯水平＞11.3 mmol/L時更容易導致高脂血癥性胰腺炎［3］，而降至＜5.65mmol/L其發病可能性明顯降低，同時能夠阻止已發胰腺炎病情進一步加重［4］，所以盡快降低甘油三酯水平是治療急性重癥高脂血癥性胰腺炎的關鍵之一。

APIP的診斷主要根據患者臨床表現、血淀粉酶以及影像學檢查等結果。但其臨床表現多不典型，而且因妊娠時期增大的子宮將胃腸及網膜向上推移覆蓋于胰腺，腹膜炎的體征可不明顯。此外，APIP易與其他急腹癥相混淆。其治療包括禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抗炎、糾正水電解質紊亂及酸堿平衡、抑酸抑酶、保護多臟器功能等基礎治療，適時終止妊娠等產科處理以及腹腔引流等外科干預。必要時也可以行血液灌流或CRRT。

APIP是妊娠合并外科急腹癥中孕產婦死亡的第一位原因［5］。本資料6例重癥患者中2例孕產婦出現了MODS以及嚴重感染等并發癥，導致母嬰雙亡，嚴重影響孕產婦的圍生結局。除了早期診斷、合理治療，系統規律的產前檢查、指導孕期合理飲食、控制血脂對改善母嬰結局較為重要。

1Pitchumoni CS.Acute pancreatitis in pregnancy.World J Gastroenterol，2009，15（45）：5641～5646.

2KD R， PS R. Disease of the gallbladder and pancreas in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am， 2001，28（3）：71～580.

3孫誠誼， 潘耀振. 高脂血癥性急性胰腺炎的發病機制及診療進展.世界華人消化雜志， 2008，16（4）：43～349.

4Yadav D，Pitchumoni CS.Issues in hyperlipidemic pancreatitis.J Clin Gastroenterol， 2003，36（1）：54～62.

5MT C， VA T， DA R. Nonobstetric emergencies in pregnancy： Trauma and surgical conditions.Am J Obstet Gynecol， 1997，177（3）：497～502.

215006 蘇州大學附屬第一醫院消化內科