一例手部皮膚撕脫合并感染患者的護理

吳俊　潘鎖花　何育枝　李娟*

?病例報告?

一例手部皮膚撕脫合并感染患者的護理

吳俊潘鎖花何育枝李娟*

人類手的結構精細復雜，肌肉組織少，功能高度完善，在日常生活和工作中發(fā)揮著重要的作用，手外傷的皮膚、神經(jīng)、血管、肌腱等的修復，盡可能Ⅰ期完成，這樣才能獲得良好的臨床治療效果。急診初步治療不當，必將導致傷口不同程度的感染，甚至瘢痕攣縮，嚴重影響手部外形與功能。2013年11月本科門診成功治愈1例手部撕脫合并感染的傷口，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

患者，女，34歲，2013年10月28日工作時不慎被機器絞軋，致手背大面積皮膚撕脫，當?shù)蒯t(yī)院處理13d，效果不佳，于2013年11月10日來本院就診。初診評估：患者右手背傷口面積5cm×3cm，周圍皮膚紅腫，傷口發(fā)黑，有大量的淺黃色滲液，傷口床有黑色和黃色腐肉，疼痛數(shù)字分級法評分為6分［1］。患者生命體征平穩(wěn)，營養(yǎng)狀況良好，體質指數(shù)（IBM）為23.4，精神狀況不佳，表情痛苦，煩躁，血糖及各項指標正常。

2　護理

2.1心理護理 患者由于突遭機器絞軋致手部皮膚大面積撕脫，疼痛難忍，更因受傷當時未能徹底清創(chuàng)，出現(xiàn)傷口感染加重，不能正常生活和工作，在身體受到傷痛折磨的同時，心理也受到極大的刺激，患者出現(xiàn)明顯的焦慮、緊張、煩躁、恐懼等心理反應。因此就診時，耐心聽患者訴說，并與其交談，給予理解和安慰。同時將治療的方法、目的及預后向患者及家屬作簡要說明，取得患者的配合。

2.2傷口護理 每次處理前評估傷口的面積、組織顏色、滲液量、周圍皮膚情況。采用濕潤愈合理論［2］及新型敷料，在熟悉各類產(chǎn)品性能的前提下，根據(jù)傷口評估情況選擇合適的處理方法。（1）3%過氧化氫溶液：首先用0.5%聚維酮碘沖洗傷口，5min后用3%過氧化氫溶液沖洗腐肉，再用0.9%生理鹽水清洗傷口，選擇保守性銳器清創(chuàng)［3］，由淺入深，以各層組織進行全面、徹底清創(chuàng)，去除失去活性的組織和污染嚴重的組織，使傷口由污染變?yōu)榍鍧崳瑸楹笃谛迯蛣?chuàng)造條件。（2）銀離子敷料：清創(chuàng)后可見創(chuàng)面為大面積的皮膚損傷.肌肉外露.表面附著少量黃色的壞死組織，選擇愛康膚銀敷料（美國施貴寶公司生產(chǎn)）［4］，首次將4cm×20cm規(guī)格的愛康膚銀敷料修剪成4cm×3cm大小的長條填塞在感染嚴重處，外用干紗布包扎、固定，囑患者來門診更換敷料1次/2d，隨著傷口縮小，填塞的敷料相應縮小。（3）藻酸鹽敷料：3周后傷口明顯好轉，滲液減少，顏色變紅，邊緣可見粉紅色表皮爬行，感染完全控制。患者主訴疼痛好轉.評分3分，但傷口肉芽組織水腫，選用28%高滲鹽敷料（瑞典墨尼克公司生產(chǎn)）填塞傷口床，外加普通紗布覆蓋固定，囑患者來門診更換敷料1次/2d。（4）清創(chuàng)膠滲液：清創(chuàng)膠滲液控制1周后，傷口進入增殖期，選用水膠體糊劑敷料（丹麥康樂保公司生產(chǎn)），均勻地涂抹于傷口床，包扎固定方法同前，囑患者來門診更換敷料1次/3d。（5）潰瘍貼：當肉芽組織填平傷口床時，傷口周圍的皮膚會向創(chuàng)口中央爬行。繼續(xù)選用康惠爾潰瘍貼（丹麥康樂保公司生產(chǎn)），此種凝膠不會粘著傷口，且富于彈性，使傷口不易結痂，利于上皮細胞的爬行，囑患者來門診更換敷料1次/4d。

2.3飲食護理 患者雖體質偏胖，但由于傷口面積較大且感染較嚴重，機體消耗較大， 加之每天傷口中有大量的蛋白質滲出， 因此還需囑咐患者加強營養(yǎng)， 指導合理飲食， 保證500ml/d鮮牛奶、雞蛋及新鮮水果、蔬菜、魚等食物，囑其少食多餐的同時，控制碳水化合物的總量，適當控制體重。

2.4康復指導 針對患者出現(xiàn)的腫脹、活動受限等問題進行對癥處理。加強關節(jié)功能鍛煉，促進靜脈回流，減輕患肢腫脹。主動和被動活動右手的各個關節(jié)，以不引起劇烈疼痛為宜，20～30min/次，2次/d。隨著功能逐漸恢復，逐漸增加阻力訓練、主動訓練和漸進式抗阻練習，并進行日常生活活動訓練和作業(yè)治療［3］。

3　討論

手部絞軋傷及壓砸傷是手部常見的、最嚴重的損傷之一。此類損傷在急診的初次治療至關重要，如果清創(chuàng)不徹底，過多地保留失去活力的組織，傷口外露必將導致不同程度的感染、滲出、水腫、粘連甚至瘢痕攣縮而影響手部外形與功能。因此，及時閉合創(chuàng)面是早期治療的關鍵措施之一［5］。患者錯過6～8h的最佳清創(chuàng)時間，皮膚逐漸發(fā)黑，并有黑色液體滲出，嚴重影響日常生活和工作，受傷又處于寒冷的冬季，穿脫衣服均不方便，也給后期的治療與護理帶來較大的難度。

根據(jù)傷口床準備原則.在傷口的不同時期采取不同的處理方法，選擇不同的濕性敷料。在濕潤環(huán)境下，壞死組織能被滲出液水合而釋放組織細胞自身的纖維蛋白以及其他蛋白溶解酶。這些蛋白溶解酶能水解壞死組織而達到清創(chuàng)效果［6］。本例患者在感染期使用銀離子敷料14次（3周），傷口床顏色轉為紅色，滲液逐漸澄清；肉芽水腫時，使用高滲鹽敷料5次（1周），傷口面積縮小至4cm×2cm，水腫消退，滲液得到控制；進入增殖期，使用水膠體糊劑敷料5次（2周），傷口面積縮小至2cm×1cm，肉芽顆粒新鮮；在上皮爬行期，使用水膠體敷料3次（2周），傷口愈合，共處理27次（8周），總費用1280元，與手術相比節(jié)約了4000余元。隨訪2個月，現(xiàn)傷口愈合處無瘢痕攣縮，關節(jié)活動度正常，功能無障礙。

1史妙，王寧，王錦琰，等.疼痛的心理學相關研究進展.中華護理雜志，2009，44（11）：574～576.

2施婕，羅比可，劉琳，等.41例腸造口患者造口皮膚黏膜分離的護理.中華護理雜志，2011，46（3）：243～244.

3吳金艷，魏巍.傷口床準備原則在Ⅳ級急性放射性皮炎伴創(chuàng)面感染患者中的應用.中華護理雜志，2011，46（2）：167～168.

4Daniel M，KevinN，Michel H E.Aquacel Ag in the management of partialthickness burns：result of a clinical trial.J Burn care Rehabil，2004，25（1）：89.

5楊軍，謝詩涓.200例開放性手外傷分析.臨床醫(yī)學工程，2010，17（8）：95～97.

6郭淑蕓，李燕，底會娟，等.濕性愈合治療下肢靜脈性潰瘍的成本一效益分析.護理研究，2011，25（4）：997～998.

210002南京軍區(qū)總醫(yī)院骨科