肥胖患者減重手術術后并發癥的處理

楊益風　宋彩芳

肥胖患者減重手術術后并發癥的處理

楊益風宋彩芳

隨著社會經濟的發展，人們生活水平的提高，生活方式的不斷改變，肥胖人群的比例在不斷的增大。我國肥胖人群以腹型肥胖居多，腹型肥胖是引發脂肪代謝混亂的主要危險因素之一。以腰圍作為腹型肥胖的主要診斷標準，已得到了廣泛的關注。肥胖會引起一系列疾病，如Ⅱ型糖尿病、心血管系統疾病、呼吸道疾病和癌癥、高血脂等，而減肥可以減少相關疾病的發病率，而且能降低病死率［1］。目前對肥胖治療的一些簡單保守的減肥方法已無法達到期望的效果，減重手術是目前治療肥胖病的有效方法之一。

1　減重手術

1.1術式類型 目前減重手術主要有以下幾種主流術式：（1）以限制胃容量為主的腹腔鏡下可調節性胃束帶及胃袖狀切除術（LSG）。（2）以減少營養在腸道吸收的膽胰轉流術聯合十二指腸轉位術（BPD-DS）。（3）以及結合了限制胃容量和減少營養吸收的腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術（LRYGB）。理想的減重手術包括以下幾大要素：（1）危險性低，病死率＜1%，并發癥率＜10%。（2）術后副作用少，生活質量好。（3）再手術率低；手術可逆［2］。然而不少肥胖患者術后出現嚴重的并發癥，不少甚至需要再次手術，因此術后并發癥的預防及處理影響手術效果、醫患關系乃至該學科的健康發展。

1.2并發癥 目前的主流減重手術早期并發癥為易出現術后出血和減重手術后出血可來自胃腸腔內的吻合口，也有可能來自于胃腸腔外的腸系膜邊緣、腹壁戳孔及脾臟等周邊部位。LSG術后早期出血發生率顯著高于LRYGB（為4%～15%），其出血主要發生于殘胃切割邊緣。LRYGB術后出血發生率為2%～5%，大多數發生在胃空腸吻合口，也有一部分可發生在空腸吻合口及曠置胃（應激性潰瘍）［3］。出血原因除與手術過程中的操作有關外，還可能與術前應用低分子量肝素鈣針、術后使用非甾體類藥物等有一定的關系。因此除了在術前做好準備，減量或停用抗凝藥物以外，術中必須仔細操作，及時止血，減少手術的不當操作以及失誤，術后還應避免過多使用非甾體類抗炎藥物從而減少術后出血的發生。吻合口漏也是常見并發癥之一，而吻合口漏的發生原因主要是由術中操作不當引起，術前應做好充分準備，術中應常規經內鏡注入氣體或美藍便于觀察，在吻合口后方放置引流管，并且持續觀察進食24 h的耐受性，如狀況良好才可拔除，術后24h應做常規行雙對比上消化道造影檢查。發生吻合口漏的患者通常有腹膜炎和膿毒血癥引起的血流動力紊亂的現象，但癥狀、體征通常較輕，術后應注意觀察新出現的高熱、持續心動過速（HR＞100次/min）、呃逆、呼吸急促、左肩疼痛等臨床表現。（1）術后出現狹窄梗阻：并發癥主要有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等臨床癥狀，如術后反復腹痛，伴或不伴有惡心、嘔吐等均需警惕腸梗阻或內疝形成的可能，腹部及盆腔CT有助于診斷腸梗阻等嚴重并發癥。胃旁路術時為預防內疝的發生，術中應注意關閉重建消化道時而形成的系膜孔，考慮存在內疝時應及時行手術探查明確。腹部平片和消化道造影有助于鑒別診斷，內鏡檢查或擴張是有效的診斷和治療手段。胃袖狀切除術術后干預無效的持續性狹窄癥狀，改行胃旁路術是可選擇的治療措施。（2）術后出現反流性食管炎：多發生于胃袖狀切除術后，多因LSG術后胃排空速度加快而引起的，或因部分患者術前即患有胃食管反流性疾病或存在食管裂孔疝。因此建議在行胃袖狀切除術的同時行食管裂孔疝修補。如癥狀較重，可給予質子泵抑制劑。傾倒綜合征是胃旁路手術術后常見的并發癥，臨床表現為進食高濃度糖類食物時出冷汗、心悸、頭暈、惡心、嘔吐伴腹瀉等癥狀，這些癥狀主要的原因是由于食物快速進入小腸，導致滲透壓升高，因此術后應注意避免食用甜食或高糖飲食［4］。飲食宜清淡，進食流質1個月，且進食后0.5h應取半臥位，注意休息，避免劇烈運動。（3）術后出現營養性并發癥：因減重手術的目的通過改變解剖結構，減少營養物質的吸收。可調節胃束帶減肥手術（LAGB）通過外加直徑10～12 mm的小環限制胃容量，使人體產生早飽和長期飽腹感，而小腸結構則予以完全保留，除了患者飲食習慣發生較大變化，一般較少發生特殊營養物質缺乏［5］。由于有些手術使胃容量以及吸收面積減少造成攝入不足以及限制了食物的形態，只能進食少量流質，減少了胃酸的形成，則會影響鐵和維生素B12的吸收。BPD-DS手術采用遠端胃旁路，因消化酶與營養物質混合后直接進入回腸，所以其吸收情況取決于回腸保留的長度，該術式由于影響小腸的結構，因此極大增加了術后營養吸收不良的可能性。LRYGB手術既限制胃部容量又影響腸道吸收功能，其胃容量約15～50 ml小于BPD-DS術后的胃容量，類似于短腸綜合征的模式，因此容易發生營養物質吸收不良。（4）術后出現蛋白質和碳水化合物的缺乏：LRYGB術后由于對肉食磨碎困難或蛋白質不耐受、胃蛋白酶/胰酶等消化酶分泌降低、消化道部分切除導致吸收面積縮小、吸收過程時間減少等，均會導致蛋白質吸收不良。因此，長時間蛋白質缺失導致皮膚松弛，皮膚彈性的改變、頭發及指甲脫落、肌無力、水腫等。術后淀粉多糖通過小袋胃過快導致不易消化，與小量胰淀粉酶作用，部分轉化為寡聚淀粉多糖，對吸收產生影響，由于部分小腸切除造成吸收面積的減少等，均會造成糖類吸收減少［6］。（5）術后出現脂肪瀉：極少見于胃束帶手術，而在LRYGB、BPD-DS中則較常見。其發揮決定作用的是腸道殘留部分的長短，但這是長期控制體重的主要作用機制重要部分。根據實驗顯示減重效果及減少營養不良發生，存留100cm腸道者脂肪瀉和腹瀉的發生機會明顯低于殘留50cm的患者，同時可改善蛋白質代謝［7］。（6）術后出現微量元素及維生素缺乏：由于微量元素及維生素均可在小腸的不同部位吸收，因此手術切除方式與微量元素缺乏明確相關。切除腸道的LRYGB及BPD-DS則易出現缺乏癥。LRYGB術后1～9年的隨診研究發現，＞30%患者出現維生素 B12缺乏［8］。有報道顯示，胃腸道手術后鐵缺乏的發生率為 20%～49%，術后高達 68%的患者可出現維生素B12缺乏［9］。術后發生吸收不良或短腸時，一旦不能持續補充即有9%～35%的患者出現葉酸缺乏，正常人通過膽汁分泌葉酸100μg/d，但大多數在小腸重吸收。此外，胃酸減少和小腸吸收面積的減少也會造成葉酸吸收不良。在術后限制進食、胃酸分泌量減少，容易發生維生素 B1缺乏，并且由于常見的術后嘔吐而加重，其發生率在 1年隨診時約為1%［10］。雖然較少出現臨床癥狀，一旦發生則易出現較嚴重的神經系統改變，必須定期監測，及時進行口服或靜脈補充。由于鈣多在十二指腸和近端小腸吸收，因此切除腸道術后易發生鈣缺乏，同時手術相關的脂肪吸收不良可導致脂溶性維生素D缺乏。在 RYGB術后，由于鈣及維生素D缺乏有可能導致繼發性甲狀旁腺功能亢進癥，長期有可能導致代謝性骨病，尤其常見于絕經后的女性，因此應引起足夠重視［11］。（7）術后還易出現深靜脈血栓：美國內分泌學會和美國減重代謝外科學會推薦所有患者應給予預防深靜脈血栓形成的措施，術后6h取半臥位，囑其雙下肢進行功能鍛煉，亦可讓家屬幫忙進行屈曲運動，足趾、踝關節旋轉運動150下/d，術后24h按醫囑皮下注射低分子量肝素鈣針、穿戴彈力襪或其他持續性壓迫裝置，術后第2天可進行氣壓治療，盡可能鼓勵患者早期下床活動［12］，并做好防跌倒的宣教。

2　討論

隨著減重手術的廣泛應用，越來越多的重度肥胖患者接受改變胃腸道解剖及消化吸收功能的手術，最理想的減重手術一直是我們的追求，但是目前的主流減重術可能發生的并發癥仍是我們要面對的主要問題之一。因此，預防和減少各種術后并發癥的發生方法和措施需要多個學科，包括外科、內分泌科、營養科以及各護理專家的共同努力。

1中華醫學會外科學分會內分泌外科學組，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中華醫學會外科學分會胃腸外科學組，等.中國肥胖病外科治療指南（2007）.中國實用外科雜志，2007，27（10）：759～762.

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3Kashyap SR，Diab DL，Baker AR，et al.Triglyceride levels and not adipokine concentrations are closely related to severity of nonalcoholic fatty liver disease in an obesity surgery cohort. Obesity（Silver Spring），2009，17（9）： 1696～1701.

4Mechanick JI，Youdim A，Jones DB，et al.Clinical practiceguidelines for the perioperative nutritional， metabolic，and nonsurgical support of the bariatric surgery patient-2013 update：cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists， the Obesity Society，and American Society for Metabolic &Bariatric Surgery.Endocr Pract，2013，19（2）：337～372.

5Gagliardi L，Wittert G.Management of obesity in patients with type 2 diabetesmellitus. Current Diabetes Reviews，2007，3（2）：95～1011

6Brotman DJ，Shihab HM，Prakasa KR，et al.Pharmacologic and mechanical strategies for preventing venous thromboembolism after bariatric surgery：a systematic review and meta-analysis.JAMA Surg，2013，148（7）：675～686.

7劉興振，鄒大進.減重手術后營養素缺乏的預防.臨床內科雜志，2012， 29（3）： 164～166.

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10Koffman BM，Greefield LJ，Ali II，et al.Neurologic complications after surgery for obesity.Muscle Nerve，2006，33（2）：166～176.

11Sá nchez-Herná ndez J，Ybarra J，Gich I，et al.Effects ofbariatric surgery on vitamin D status and secondary hyperpar 2athyroidism： a prospective study.Obes Surg，2005，15（10）：1389～1395.

12Winegar DA，Sherif B，Pate V，et al.Venous thromboembolism after bariatric surgery performed by Bariatric Surgery Center of Excellence Participants： analysis of the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis，2011，7（2）：181～188.

310012 浙江省立同德醫院（楊益風）

317000 浙江省臺州醫院胃腸外科（宋彩芳）