12導動態心電圖對無癥狀型心肌缺血患者的臨床研究

趙美麗（山東省金鄉縣人民醫院心內一科，山東 濟寧 272200）

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12導動態心電圖對無癥狀型心肌缺血患者的臨床研究

趙美麗
（山東省金鄉縣人民醫院心內一科，山東 濟寧 272200）

目的 研究12導動態心電圖與無癥狀型心肌缺血患者的相關性。方法 選取我院2013年12月～2014年10月收治的無癥狀型心肌缺血患者128例作為研究對象，對其實施12導動態心電圖檢查。結果 12導動態心電圖和患者的實際癥狀均有著較強的相關性。結論 臨床中12導動態心電圖對無癥狀心肌缺血患者實施治療及診斷具有重要意義。

無癥狀型心肌缺血；12導聯動態心電圖；心肌缺血閾值變異；晝夜節律

【Abstract】Objective To investigate the relationship between twelve lead dynamic electrocardiogram in patients with silent myocardial ischemia. Results A total of 128 patients were selected， and twelve of the patients were examined by dynamic electrocardiogram. Results Twelve of the patients had a strong correlation with the actual symptoms.Conclusions Twelve the dynamic electrocardiogram and the patients have a strong correlation， in the clinical treatment of asymptomatic myocardial ischemia in the process of treatment and diagnosis can be carried out to promote the application.

【Key words】Asymptomatic myocardial ischemia； 12 lead ECG； Myocardial ischemia threshold variability；Circadian rhythm

探討12導動態心電圖在無癥狀型心肌缺血患者中的應用價值。為基層醫院應用動態心電圖篩選無癥狀型心肌缺血（SMI）打下基礎。從二十世紀八十年代以后，三通道動態心電圖已經在臨床上得到較為廣泛的應用，大量研究數據表明，在診斷心律失常和心肌缺血等方面的優勢明顯高于普通心電圖［1］，使診斷率得到較大提高。臨床實踐了解到，在患者缺血部位、范圍、程度、持續時間等方面，三通道動態心電圖提供的依據不是很確切，甚至低于普通心電圖，因此研究出一種既能24 h動態記錄，又能像普通心電圖一樣準確定位心肌缺血位置的動態心電圖是非常重要的。近年來我院用12導動態心電圖儀，發現在冠心病尤其是SMI的診斷治療中具有非常重要的應用意義，是無創性檢查心肌缺血的重要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年12月～2014年10月收治的SMI患者128例作為研究對象，其中男69例，女59例，年齡43～68歲，且無任何癥狀，僅心電圖顯示輕度ST-T改變（排除房撲、房顫、束支傳導阻滯及洋地黃等藥物的影響）并排除合并患有嚴重腦、腎、肝、心臟等疾病的患者。

1.2 方法

所有患者入院進行常規檢查后，給予12導同步全息動態心電圖監測，要求患者正常進行日常活動，24 h后采集信息并進行整理分析，陽性標準為：以R波為主導聯，ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV，并將ST段下移程度分成A組：≥0.05 mV且＜0.1 mV；B組：≥0.01 mV且＜0.3 mV；C組：≥0.3 mV。對所有陽性患者進行冠狀動脈造影術（CAG），并進行比較，對血管狹窄≥50%可確診為冠心病［2］。且在明確診斷后，CAG證實嚴重冠心病患者（冠狀動脈狹窄：≥75或左主干狹窄≥50%）給予干預治療，選擇皮冠狀脈介入治療（PCI）干預的患者，如經濟條件無法達到的給予正規方案藥物保守治療，患者恢復正常半年后再次給予CAG對比療效。

1.3 診斷標準

1.3.1 自發性SMI

SMI發生在日常活動中。動態心電圖監測發現約3/4為此類自發性SMI，表現為一過性ST段壓低而臨床無癥狀。通常出現在日常生活中非體力或腦力活動時，發生心肌缺血時比活動平板試驗引起心肌缺血時的心率要慢得多，大約慢20次/min。其中約50%發生在接近基礎心率時，提示SMI發作是冠狀動脈供血減少而不是心肌需求增加。此外，SMI的發作頻度與有癥狀性心肌缺血一樣，具有典型的晝夜周期變化，以上午為最常見。這種節律變化與多種生物學過程如兒茶酚胺的分泌等相一致［3］。自發性SMI患者，貌似無癥狀，但經常首發表現為猝死、心肌梗死，因此危險性較高，也不易被人們所重視。

1.3.2 誘發性SMI

SMI發生在心臟負荷試驗時。在運動誘發的心肌缺血中，約1/3為此型SMI。誘發性SMI表現為運動性ST段壓低，而平時心電圖可完全正常。提示此類患者是在冠狀動脈固定性狹窄的基礎上，心肌耗氧增高的結果。

1.3.3 有冠心病癥狀患者的SMI

①無癥狀性ST段下移出現在急性心肌梗死后；②冠心病患者在藥物治療下出現穩定的ST段改變；③部分冠心病患者在發生心絞痛時出現缺血性ST段改變；④急性心肌梗死后的無癥狀性ST段壓低。符合以上四項標準中的任一項就可明確為SMI。

1.4 入選標準

所有無自覺心臟不適癥狀的患者，給予常規心電圖檢查發現ST-T異常；給予常規動態心電圖檢查；簽署知情同意書且排除以下疾病者均被入選到本實驗中［4］。

1.5 排除標準

先天性心臟病、心肌病、心律失常（房撲、房顫、束支傳導阻滯等）、藥物引起（洋地黃類藥物、B受體阻滯劑等）、慢阻肺等并排除合并嚴重心、腦、腎、肝等疾病患者。

1.6 退出標準

對藥物過敏、失訪者及其間出現特殊情況者。

1.7 統計學分析

所有相關數據均采用SPSS 12.0統計學軟件進行處理分析，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 監測目標

2.1 12導動態心電圖

12導動態心電圖亦稱12導聯同步Holter監測（12 lead synchronous Holter monitoring）；簡稱12導聯Holter（12 lead Holter）。即為觀察患者24小時動態心電圖無癥狀缺血情況，即ST段改變情況，應用12導聯予以同步、連續、長時間（24 h以上）記錄心電圖動態變化的儀器。本次實驗采用西門子動態監護儀，利用導聯，在患者休息及活動期間進行監測，并告知患者佩戴動態心電圖期間進行正常活動，或告知患者加量運動，以求達到最佳監測效果。并要求患者做好日常生活記錄，包括活動情況、情緒變化、出現癥狀及服用特殊藥物的精確時間，以確定ST段變化時是否有癥狀，并要求患者記錄發生不適的準確時間，同時為了減少對記錄波形的干擾，囑盡量避免接觸手機或磁場。

2.2 冠狀動脈造影術

1959年美國克利夫蘭醫學中心的兒科大夫Sones利用特殊的頭端呈弧形的造影導管，為患有主動脈病變的患者做心臟造影時，無意中使左、右冠狀動脈內清晰顯影，令人驚訝的是，患者并無像預期的那樣產生室顫室速等惡性心律失常事件，（因為醫療界在這之前普遍認為向冠狀動脈里注射造影劑是相當危險的，會引發室顫、室速等），從而首創選擇性冠狀動脈造影術［5］。

這樣便可清楚地將整個左冠狀動脈或右冠狀動脈的主干及其分支的血管腔清晰地顯示出來，可以明確診斷嚴重程度、病變位置、范圍、血管壁的光滑程度等，并知道是否存在冠脈狹窄及狹窄程度，然后決定是否采取內科治療、支架或外科手術等治療方案，也可用來斷定實際療效。是一個相對較安全、可靠的非侵入性診斷技術，已廣泛應用于臨床，是診斷冠心病的“金標準”［6］。但隨著冠狀動脈內超聲顯像技術（IVUS）、光學干涉斷層成像技術（OCT）等逐步在臨床治療中的應用，發現內膜增厚或斑塊存在于部分冠狀動脈造影中顯示正常的血管段中，但由于冠狀動脈內超聲顯像技術等檢查費用較高，操作又較復雜，所以這類技術目前并沒有成為常規的檢查手段。

本次實驗用本院西門子DSA經橈動脈或股動脈進行冠脈造影，以達到診斷治療的目的。

2.3 造影結果比較

對所有患者進行冠脈造影，對其結果進行進一步比較。對所有冠脈結果陽性的患者均予藥物治療，對血管病變嚴重者（排除經濟條件限制或拒絕行PCI的患者）予以行冠脈支架植入術。

2.4 冠脈支架植入術

目前冠脈支架植入術是冠心病的重要治療方法之一。本次實驗中有21例患者需要植入支架，所放支架均為國產支架［7］。

3 結 論

（1）SMI隨體力活動增加及年齡增長發生的比例逐漸增加。

（2）SMI中ST段壓低程度與心率呈正相關。

（3）動態心電圖陽性患者冠心病診斷率較高，且ST段壓低越明顯，其陽性率越高。

（4）SMI檢出患者中實施PCI患者及保守治療患者的預后比較無差異，考慮該兩組可能與應用B受體阻滯劑有關。另外該部分因為樣本量較少，差異無統計學意義（P＞0.05）。

（5）同一患者最高與最低心肌缺血閾與心率變化呈正相關。

［1］ 劉江莉.動態心電圖與常規心電圖診斷無癥狀心肌缺血的相關分析［J］.健康必讀（下旬刊），2012，08:277.

［2］ 焦麗萍.常規心電圖與動態心電圖對無癥狀心肌缺血的臨床診斷對比［J］.中外醫療，2012，31，（33）:6-7.

［3］ 李佑琳.動態心電圖與常規心電圖對無癥狀心肌缺血的診斷價值［J］.中外健康文摘，2012，36:190-191.

［4］ 張益萍.十二導聯動態心電圖檢測陣發性心房纖顫的臨床診斷體會［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21，（10）:93-94.

［5］ 王雅鋒.探析24h動態心電圖對心律失常患者的臨床監測價值［J］.中國醫藥指南，2012，24:540-541.

［6］ 蘇 杭.動態心電圖與常規心電圖診斷無癥狀心肌缺血對比觀察［J］.國際醫藥衛生導報，2013，19，（20）:3145-3147.

［7］ 王 瑩.動態心電圖與常規心電圖診斷無癥狀心肌缺血的相關分析［J］.菏澤醫學專科學校學報，2012，24，（03）:15，34.

A study on the relationship between twelve patients with silent myocardial ischemia by dynamic electrocardiogram

ZHAO Mei-li
（Jinxiang County， Shandong Province， the people's Hospital of the heart， Shandong Jining 272200，China）

R540.41

B

ISSN.2095-6681.2015.13.001.03