臨床心悸診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

方克云（南陽市第三人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

臨床心悸診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

方克云
（南陽市第三人民醫(yī)院，河南 南陽 473000）

心悸病因主要為七情所傷、飲食勞倦、感受外邪、食藥不當(dāng)、體質(zhì)虛弱等，最終導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)，或痰、飲、瘀、火阻滯心脈。筆者在長(zhǎng)期的診療過程中不但要遵循中醫(yī)的傳統(tǒng)思想、整體觀念、辨證論治思想、當(dāng)下辯是證、選是方、用是藥，同時(shí)也要兼顧到心為五臟六腑之大主，時(shí)時(shí)關(guān)注心主神志的功能；對(duì)于老年人、大病康復(fù)期患者關(guān)注到氣血變化；對(duì)于一些中年人，因其工作緊張，生活節(jié)奏快，時(shí)時(shí)關(guān)注肝氣的順達(dá)條暢。做到各方面兼顧，在每一個(gè)處方當(dāng)中根據(jù)患者的不同情況有所側(cè)重，才能取得更好的療效，下面是筆者對(duì)于心悸病的一些體會(huì)和心得與同道分享。

心悸；經(jīng)驗(yàn)；總結(jié)

心悸是指患者自覺心中驚悸不安，甚至不能自主的一種病癥，常成陣發(fā)性，多伴氣短、胸悶、失眠、耳鳴、眩暈等癥狀，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為病因?yàn)樽跉馔庑梗拿}不通。《素問.舉痛論》：驚則心無所依，神無所歸，慮無所定，故氣亂也。漢代張仲景《金貴要略》和《傷寒論》：叫做“心動(dòng)悸”、“驚悸”、“心下悸”，并認(rèn)為與汗后受邪、水飲、驚擾、虛勞有關(guān)，對(duì)結(jié)、代、促三種脈象做了解釋，提出治療原則，方劑和方藥。《景岳全書·怔仲驚恐》：張景岳認(rèn)為與陰虛勞損有關(guān)，清代的《醫(yī)林改錯(cuò)》非常重視瘀血，記載了有名的方劑血府逐瘀湯，大多獲效。中醫(yī)的心悸涉及到西醫(yī)的心肌炎、冠心病、高血壓引起的心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心功能不全、心律失常。（如心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征，心臟神經(jīng)官能癥等）。如果患者出現(xiàn)心悸、心慌、胸悶可照此病辯證。

筆者心悸體會(huì)：針對(duì)不同的患者進(jìn)行辯證，圍繞主訴、抓住主癥展開辯證，有是證、立是法、選是方、用是藥，運(yùn)用經(jīng)方名方治療疑難雜癥，療效滿意。

1 病因病機(jī)

心悸多因先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，導(dǎo)致氣血陰陽虧虛，造成心臟失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為心悸。長(zhǎng)期憂過度，心氣郁結(jié)，心陰耗竭，發(fā)為心悸。突遇驚恐，發(fā)為心悸。痰火擾心，心神失寧，發(fā)為心悸。風(fēng)寒濕三氣雜合發(fā)為心痹，耗傷心氣心陰，發(fā)為心悸。春溫、風(fēng)溫、梅毒、疫毒爍傷營(yíng)陰，心失所養(yǎng)，發(fā)為心悸。某些藥物：附子、烏頭、麻黃、蟾酥等易引起心動(dòng)過速，洋地黃、腎上腺、阿托品等可引起心律不齊，過多的食入肥甘厚味，吸煙、飲酒、勞累、生氣等可誘發(fā)心悸的發(fā)生。因此針對(duì)個(gè)體對(duì)主訴進(jìn)行辯證，參照舌脈，確立證型。

2 治則治法

心悸起病多為心氣虛，主訴多以心慌、氣短、乏力、恐懼、納眠差、舌淡、脈細(xì)或弱等癥。治則為補(bǔ)養(yǎng)心血、益氣安神。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，多表現(xiàn)為陽虛，主訴多胸悶、乏力、四肢冰涼、舌淡嫩多水滑、脈沉澀或者細(xì)澀，治則溫心陽、化氣行水、寧心安神。發(fā)展到最后陽損及陰，二者互損，如及時(shí)治療，病情可控可治；如果不進(jìn)行及時(shí)治療，可發(fā)展為喘促、水腫、胸痹心痛，厥證、脫證等壞證，甚至猝死。

3 辯治經(jīng)驗(yàn)

3.1 心氣心陰虧虛夾痰瘀型

此類患者臨床上最為多見，對(duì)于無器質(zhì)性心臟病，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無明顯異常的患者，自覺不適癥狀明顯，主要是由情志不舒、壓力過大導(dǎo)致，如血管痙攣、先天心肌橋、后天營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致心肌供血不足。如及時(shí)給予心理疏導(dǎo)配合藥物治療，很快緩解患者癥狀。

3.1.1 心氣虛夾痰瘀型患者主要表現(xiàn)為心慌、胸悶、時(shí)感氣短、乏力、失眠、舌淡苔薄白夾舌邊有瘀點(diǎn)或整個(gè)舌體發(fā)暗、脈細(xì)。治則補(bǔ)益心氣、活血化瘀、復(fù)脈安神。方劑炙甘草湯加減。組方為：鍛珍珠母20 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，黨參18 g，沉香6 g，地龍20 g，水蛭3 g，炒棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g。如心動(dòng)過速加苦參20 g，甘松10 g等；心動(dòng)過緩加青皮10 g，枳實(shí)10 g；女性圍絕經(jīng)期骨關(guān)節(jié)炎加葛根20 g，巴戟天20 g；男性更年期加淫羊藿20 g；尿酸高加百合50 g。

3.1.2 心陰虛夾痰瘀型患者表現(xiàn)為心慌、氣短、口干舌燥、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)。治則滋養(yǎng)陰血、活血化瘀、養(yǎng)心安神。組方為：鍛珍珠母20 g，北沙參、二冬各20 g，五味子6 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，地龍20 g，桃仁20 g，炒棗仁20 g。如肺熱重加黃芩20 g；中焦胃熱重加知母20 g，石膏20 g；下焦陰虛火旺去北沙參、二冬、五味子加知母20 g，黃柏10 g，龜板（先煎）20 g，生地20 g；痰熱重加瓜蔞皮20 g，法半夏10 g，黃連6 g。

臨床中最常見的心氣虛，歸于心主身之血脈，血脈通行前提條件是心氣旺盛，由此心主血脈、神志，肺主治節(jié)、腎主水、脾胃化生精微物質(zhì)才不致枯竭。臨證精于辯證的基礎(chǔ)上，做到不增加患者的負(fù)擔(dān)，并且療效較好。

3.2 心陽虛夾痰瘀型

此類患者臨床上比較多見，癥狀比較重，實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)有異常的改變，ECG、胸片、B超多有器質(zhì)性改變。已經(jīng)確診冠心病、高血壓、風(fēng)濕性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥以及糖尿病引起的心臟損害。已經(jīng)發(fā)展到心臟不可逆的改變。患者多表現(xiàn)：心慌、少動(dòng)即喘伴下肢明顯水腫，四肢怕涼，舌淡嫩水滑，脈沉細(xì)。治則：振奮心陽，補(bǔ)益心氣，利水消腫，組方為：炙甘草湯加減，淡附片10 g（先煎），細(xì)辛3 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，地龍20 g，益母草20 g，茯苓皮20 g，白術(shù)10 g，澤蘭20 g，澤瀉20 g，葶藶子20 g，炒棗仁20 g。

按后天脾胃失養(yǎng)均可影響中焦的升降功能，水谷精微、津液、氣血得不到及時(shí)傳輸，直接影響到心經(jīng)氣血盈虧，心主血脈、神志功能得不到有效發(fā)揮，出現(xiàn)心慌、氣短、乏力、瘀血、失眠等相關(guān)癥狀，進(jìn)一步發(fā)展到心陽虛，腎水上犯，出現(xiàn)喘促、下肢水腫、甚至顏面浮腫。氣、血、水正常情況下處在一個(gè)動(dòng)態(tài)的平衡中；反之，氣血不和、氣并與血、血并與水，腎、肺、脾、肝四臟生克制化就處在失衡狀態(tài)。基于此：用淡附片、細(xì)辛、桂枝、炙甘草溫通心陽鼓動(dòng)心氣，使氣旺血脈通行，痰、瘀、水病理產(chǎn)物自然消散，依據(jù)舌脈進(jìn)行辯證，陰虛重依據(jù)體質(zhì)加入滋補(bǔ)陰血藥，適當(dāng)加入補(bǔ)陽藥，取陽中求陰之意；陽虛重適當(dāng)佐以滋陰藥，取陰中求陽之意。心臟是五臟六腑之大主，心藏神，故處方中適當(dāng)加入安神藥為佳。佐以活血化瘀藥，做到辯證準(zhǔn)、立法準(zhǔn)、下藥精。

4 典型病例

患者，張某，男，45歲，2012年3月10日就診。一診：一年前在鄭大一附院因心律失常行射頻消融術(shù)，術(shù)后患者病情反而加重，心慌、胸悶、白天不定時(shí)陣發(fā)1～2次，晚間陣發(fā)3～4次，ECG顯示：心率41～120次/min，無奈之下到中醫(yī)心血管門診就診，臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、失眠、舌暗苔膩、脈沉細(xì)疾。中醫(yī)診斷：心悸。西醫(yī)診斷：陣發(fā)性心動(dòng)過速。辯證證型：心陽虧虛、痰瘀阻滯。治則：溫通心陽、活血利水、復(fù)脈安神。方藥：炙甘草湯加減，淡附片（先煎）10 g，瓜蔞皮20 g，薤白20 g，桂枝10 g，炙甘草20 g，黃芪20 g，桃仁20 g，地龍20 g，苦參20 g，炒棗仁20 g，遠(yuǎn)志10 g，丹參15 g，七劑。二診：2012年3月17日，患者訴癥狀稍緩解，舌暗、苔白，淡附片（先煎）10 g，薤白20 g，桂枝10 g，炙甘草30 g，黃芪50 g，桃仁20 g，地龍20 g，水蛭3 g，炒棗仁20 g，14劑。三診：2012年4月2日患者訴癥狀基本改善，可以正常上班，后患者口服中成藥燈盞生脈膠囊、穩(wěn)心顆粒鞏固。

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ISSN.2095-6681.2015.13.193.02