急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫、炎癥的相關性研究

王蕓素，林仲輝，陳進春

（福建中醫藥大學附屬廈門中醫院心內科，福建　廈門　361009）

急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫、炎癥的相關性研究

王蕓素，林仲輝，陳進春

（福建中醫藥大學附屬廈門中醫院心內科，福建廈門361009）

本文綜述了近年來急性冠脈綜合征與免疫、炎癥的相關性研究，中醫對急性冠脈綜合征痰瘀證的認識、急性冠脈綜合征痰瘀證與免疫及炎癥的相關性研究進展，以期為急性冠脈綜合征痰瘀證的治療開辟新思路。

急性冠脈綜合征；痰瘀證；免疫；炎癥

急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是急性心肌缺血出現的臨床綜合征，包括不穩定型心絞痛（UAP）、非ST段抬高心肌梗死（NSTAMI）和ST段抬高心肌梗死（AMI），是多因素綜合作用的結果，其發生機制包括炎癥反應、斑塊破裂及血栓形成等，引起冠狀動脈不同程度堵塞。ACS標記物越來越多用于鑒別心血管事件風險增高的ACS患者，越來越多研究表明，炎癥、免疫反應是ACS發生早期的重要步驟，本文就近年來ACS與免疫、炎癥的相關性進行綜述，現報道如下。

1　現代醫學對炎癥、免標記物疫與ACS的相關性

炎癥性標記物與ACS關系密切，目前臨床常用的炎癥指標有C-反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原（FIB）、白細胞介素（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、D-二聚體及CD40-CD40配體（sCD40L）等。

1.1CRP

CRP是迄今為止最有用的急性時相蛋白。林江［1］等認為血中CRP的水平對ACS診斷、預后評估及中、近期心臟事件發生有較高的預測價值。張月婷［2］認為CRP的血清含量能夠有效反應ACS患者病情的嚴重程度。楊建昌等［3］研究發現在ACS患者中CRP含量升高程度與冠狀動脈病變程度呈正相關。王麗文［4］認為血清CRP水平能夠反映冠狀損傷的嚴重程度。李文軍［5］研究表明CRP與ACS的發生密切相關，是ACS發生的危險因素。吳素琴等［6］認為ACS組CRP水平明顯高于對照組。

1.2FIB

血漿FIB作為ACS的預測因子越來越受到重視。李文軍［5］研究表明FIB與ACS的發生密切相關，是ACS發生的危險因素。張勇等［7］認為FIB與ACS的發生和冠脈病變嚴重程度有良好的相關性。高菲［8］發現AMI組FIB水平均顯著高于UAP組，UAP組顯著高于對照組。謝宗淵等［9］研究發現FIB的水平在一定程度上反映ACS患者病情的嚴重程度。

1.3IL-6

IL-6作為炎癥細胞分化的主要調節因子，加強炎癥反應。林江［1］等認為血中IL-6等炎癥標志物的水平對ACS診斷、預后評估及中、近期心臟事件發生有較高的預測價值。閆杰等［10］發現ACS患者血清IL-6水平增高，提示了粥樣斑塊的不穩定性，有可能作為急性冠脈綜合征的預測指標之一。吳素琴等［6］認為ACS組IL-6水平明顯高于對照組，血清IL-6表達水平的升高可作為ACS的早期臨床輔助診斷。

1.4TNF-α

TNF-α可直接損傷血管內皮細胞，使血中膽固醇易于沉積在血管壁內膜，形成動脈粥樣硬化斑塊；另外可產生血小板源性生長因子，促進血栓形成。楊建昌等［3］研究發現在ACS患者中TNF-α含量升高程度與冠狀動脈病變程度呈正相關。閆杰等［10］發現ACS患者血清TNF-α水平增高，提示了粥樣斑塊的不穩定性。叢也彤等［11］發現血清TNF-α水平增高是ACS危險因子之一，其水平可作為判斷ACS嚴重程度的指標之一。

1.5D-二聚體

D-二聚體是纖維蛋白單體經活化因子XⅢ交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物，主要反映纖維蛋白溶解功能，對血栓形成高度敏感。張勇等［7］認為D-二聚體與ACS的發生和冠脈病變嚴重程度有良好的相關性，有助于ACS的早期預防和早期診斷。張月婷［2］認為D-二聚體的血清含量能夠有效反應ACS患者病情的嚴重程度。王麗文［4］認為血清D-二聚體水平檢測不僅能早期發現ACS，而且能夠反映冠狀損傷的嚴重程度。高菲［8］發現AMI組D-二聚體水平均顯著高于UAP組和對照組。謝宗淵等［9］研究發現D-二聚體的水平在一定程度上反映了ACS患者病情的嚴重程度。

1.6sCD40L

sCD40L是腫瘤壞死因子超基因家族的一種，它是各種免疫與炎癥調節的重要通路。隨著ACS病因學研究的進展［10］，更多的證據表明，在ACS早期的炎癥反應中，存在血sCD40L的高表達，sCD40L水平的增高與病變的嚴重程度密切相關，抑制其表達可減緩動脈粥樣硬化的進展、提高斑塊穩定性和減少血栓性疾病的發生，亦可早期預測ACS的發生風險［11］。趙曉輝等［12］發現ACS患者sCD40L水平升高與粥樣斑塊不穩定相關，可作為判斷粥樣斑塊不穩定的血清學指標。馬彬等［13］認為sCD40L水平可能是急性冠狀動脈綜合征臨床識別和預測疾病嚴重程度的炎癥指標。樊美紅［14］認為ACS組患者sCD40L升高，sCD40L可能通過上調基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）表達共同促進ACS發展。

2　中醫學對ACS痰瘀證的認識

ACS屬中醫學中“胸痹心痛”、“真心痛”的范疇，常以胸悶、心前區壓榨樣疼痛等為臨床特征。明代王肯堂在《證治準繩》諸痛門中用失笑散及大劑量紅花、桃仁、降香、失笑散活血理氣止痛治死血心痛。清代陳念祖《時方歌括》用丹參飲活血行氣治療心腹諸痛。清代王清任《醫林改錯》用血府逐瘀湯活血化瘀通絡治胸痹心痛。這些均表明本病瘀血的病機。

《金匱要略》中專設“痰飲”篇，正式創建“化痰溫通方”瓜蔞薤白白酒湯類6張，對冠心病從痰論治作了奠基。《千金方》立“前胡湯”治“胸中逆氣，心痛徹背”，方中以前胡、半夏、生姜化痰。《太平圣惠方》“胸痹疼痛痰逆心膈不利方”，既有瓜蔞薤白半夏湯方意，又增入生姜、枳實，增強溫化痰濁之力。《證治匯補》云：“氣郁痰火，憂恙則發，心隔大痛，次走胸背”。以上表明本病治療上強調從痰論治。

明代孫一奎的《赤水玄珠》主張：“瘀血留著，化而為痰，痰瘀互結者，又不可專治其痰，須兼活血行血”。秦景明《證因脈治》云：“心痹之因……痰凝血滯”。清·龔信《古今醫鑒·心痛》提出：“心痹痛者，……素有頑痰死血”，曹仁伯在《繼志堂醫案·痹氣門》中則明確提出：“胸痛徹背，是名胸痹……，此痛不唯痰濁，且有瘀血，交阻膈間”。以上表明胸痹與痰瘀密切相關，采用了痰瘀同治的方法。

痰和瘀既是病理產物又是致病因素，在某種特定條件下，有分有合，相互轉化。痰濁導致心脈痹阻更嚴重，而產生瘀血證更明顯，這是由痰致瘀的主要病機。脾為生痰之源，但心脈瘀阻，瘀血生痰，《血證論·陰陽水火氣血論》云：“瘀血即久，亦能化為痰水”。因瘀生于血，痰生于津，而津血同源，故血瘀可導致津變，這是瘀血生痰的關鍵病機。胸痹的發生是由痰致瘀，最終發生痰瘀互結證。

雖然現代各醫家對ACS辨證分型的標準不統一，但是“痰瘀”辨證是多數醫家的共識。沈紹功認為［15］痰瘀與冠心病發病關系密切，痰瘀證可能是冠心病最重要的實證型之一。洪永敦等［16］認為痰瘀證為冠心病的主要證型。中國科學院院士陳可冀教授根據臨床實踐自擬的經驗方-愈梗通淤湯，比較具體地體現了活血化淤與祛痰并重的治療原則。

3　ACS痰瘀證與炎癥、免疫的關系

如前所述，ACS是冠心病的危急重癥，炎癥免疫反應是ACS發生的早期重要步驟。冠心病痰瘀證被認為是冠心病標實證中病情最重的一類，所以ACS痰瘀證應是冠心病中危重之最危重者。洪永敦等發現［17］ACS痰瘀證組的炎癥因子水平高于血瘀證組，支持了中醫認為ACS痰瘀證比血瘀證更為嚴重的辨證規律。ACS痰瘀證從免疫、炎癥角度進行的研究仍偏少，本文綜述了相關研究進展，以期為今后ACS痰瘀證的研究提供新思路。

［1］ 林 江，溫先勇.CRP、IL-6在老年急性冠脈綜合征病變及心臟事件發生中的預測價值［J］.醫學理論與實踐，2014，27（24）:3259-3260.

［2］ 張月婷.急性冠脈綜合征患者血清CRP、BNP、D-二聚體的水平變化與臨床觀察分析的研究［J］.中西醫結合心血管病電子雜志，2014，2（17）:133-134.

［3］ 楊建昌，文 美.急性冠脈綜合征患者hs-CRP、TNF-α與冠狀動脈病變特征的相關性研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2014，12（12）:1490-1491.

［4］ 王麗文.急性冠脈綜合征患者血清CRP、BNP、D-二聚體水平變化與臨床意義［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（14）:1140-1141.

［5］ 李文軍，李 蕾.急性冠脈綜合征中高敏C-反應蛋白、同型半胱氨酸、纖維蛋白原水平的臨床研究［J］.北京醫學，2015，37（1）:72-73.

［6］ 吳素琴，李 巖，王美惠，等.急性冠脈綜合征患者血清中可溶性OX40配體、IL-6等炎性介質水平觀察［J］.世界中西醫結合雜志，2015，10（1）:84-85，88.

［7］ 張 勇，吉海明，王芳云，等.急性冠脈綜合征患者血清脂聯素、纖維蛋白原和D-二聚體的變化及臨床意義［J］.陜西醫學雜志，2014，43（8）:1044-1046.

［8］ 高 菲，藍惠華，馬芳芳.D-二聚體等指標對急性冠脈綜合征臨床診斷價值研究［J］.人民軍醫，2014，75（4）:408-409.

［9］ 謝宗淵，白 元.凝血功能與急性冠狀動脈綜合征的相關性研究［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2013，11（7）:878.

［10］ 閆 杰，鄭 霞.急性冠脈綜合征患者基質金屬蛋白酶-9水平及與炎癥因子相關性研究［J］.海軍醫學雜志，2015，36（2）:97-100.

［11］ 叢也彤，亓 波.急性冠脈綜合征患者血清腫瘤壞死因子-α水平與冠狀動脈斑塊形態的關系［J］.中國老年學雜志，2010，30（12）:1648-1649.

［12］ 趙曉輝，王皓娟，李淑紅，等.急性冠脈綜合征患者血漿sCD40L與血清基質金屬蛋白酶水平的變化及其意義［J］.心血管康復醫學雜志，2011，20（4）:335-337

［13］ 馬 彬，胡耀明.sCD40L與急性冠脈綜合征的相關性研究［J］.實用中西醫結合臨床，2011，11（4）:69-70.

［14］ 樊美紅.急性冠脈綜合征患者sCD40L、MMP-9表達與冠狀動脈病變的對比研究［J］.中外醫療，2010，3:31.

［15］ 沈紹功.提倡冠心病治療新思路［J］.中國中醫急癥，2009，8（2）:51.

［16］ 洪永敦，楊海霞..冠心病痰瘀證與多因素的相關性研究［J］.廣州中醫藥大學學報，2010，27（2）:184-188.

［17］ 洪永敦，張智琳，李小兵，等.急性冠脈綜合征痰瘀證候若干炎癥因子的臨床研究［J］.斷中醫，2011，9（37）:18-20.

本文編輯：張 鈺

R446.11+2；R446.62

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ISSN.2095-6681.2015.24.022.02