疑似急腹癥的腹主動脈夾層動脈瘤一例

陳 穎，姚 雯，張 虹*

（天津中醫藥大學七年制本碩連讀生，天津　300193）

疑似急腹癥的腹主動脈夾層動脈瘤一例

陳 穎，姚 雯，張 虹*

（天津中醫藥大學七年制本碩連讀生，天津300193）

1　病例分析

患者，孫某，男，43歲。主因“上腹疼痛5 h”入院。入院前5 h因大量飲用可樂后，出現上腹部劇烈疼痛，伴大汗，伴惡心嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物。遂就診于我院急診，血壓（BP）：180/118 mmHg。心電圖示：竇性心律，V1～V2導聯ST段上抬0.5～2 mm，V4～V6導聯ST段下降1.5～4 mm、T波倒置，左前分支傳導阻滯，左室高電壓。見圖1。腹部B超示：膽囊多發息肉。腹部CT提示：胃潴留。實驗室檢查：血常規：白細胞（WBC）：13.88×109/L；中性粒細胞比（NEUT%）：84.6%；淋巴細胞比（LYMPH%）：10.1%；血紅蛋白（HGB）：178 g/L；肝腎功能正常；肌酸激酶同工酶（CKMB）：3.2 ng/mL，肌紅蛋白（MYO）：207 ng/mL，肌鈣蛋白（TNI）：＜0.01 ng/mL；NT-proB型鈉尿肽（NT-proBNP）：2410 pg/mL；血鉀：2.75 mmol/L；血糖6.22 mmol/L；血D-Dimer：1.83 mg/L；尿淀粉酶（AMY）：982 U/L。急請胃腸科、外科會診，排除腹部急性病變。初步診斷為“急性冠狀動脈綜合征，上腹痛待查？急性胃炎？急性胰腺炎？”收入院。患者自發病以來，輕度胸悶憋氣，無胸痛。既往高血壓，冠心病、心臟增大病史。查體：BP：185/115 mmHg，發育正常，痛苦面容，口唇無紫紺，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心前區無震顫，心界無擴大，心率：82次/min，心率齊，心音可，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，未見腸型及蠕動波。劍下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝臟未觸及，腸鳴音存，雙下肢無水腫、雙側足背動脈搏動有力并對稱。復查心電圖顯示：竇性心律，V1～V2導聯ST段上抬0.5～1 mm，V5～V6導聯ST段下降1 mm、T波倒置，左前分支傳導阻滯，左室高電壓。見圖2。入院診斷：1.腹痛原因待查：（1）急性胰腺炎？（2）急性胃炎？2.急性冠脈綜合癥，急性前間壁心肌梗死？3.高血壓Ⅲ級（極高危）；4.電解質紊亂：低鉀血癥；5.膽囊息肉：中醫辨證論治，癥屬胸痹，氣虛血瘀型。

圖1　

圖2　

患者入院后，給予硝酸異山梨酯靜脈注射液擴冠，口服倍他樂克、代文降壓，頭孢地嗪靜脈滴注抗感染，補充氯化鉀，質子泵抑制劑抑酸、止吐及營養支持治療。患者惡心、腹痛仍不緩解并加重，疼痛向下腹部放射。血壓降至144/79 mmHg。給予曲馬多注射液肌肉注射止痛。6 h后復查心肌酶：肌酸激酶同工酶（CKMB）：3.47 ng/ml，肌紅蛋白（MYO）：134.45 ng/ml，超敏肌鈣蛋白（TnIUItra）：0.047 ng/mL；12 h后復查，均在正常范圍，除外急性心肌梗死。入院14 h后患者出現胸悶、腹痛加重，、煩躁、大汗，查體腹軟，劍下及臍下輕壓痛，腸鳴音活躍，查泌尿B超提示：前列腺鈣化斑，前列腺囊腫，左腎囊腫。查全腹增強CT提示：腹主動脈夾層，膽囊炎，肝右葉小囊腫，肝左葉鈣化灶，左腎小囊腫，升結腸憩室，闌尾壁厚，闌尾積氣，腸郁張，盆腔少量積液。患者主動脈夾層動脈瘤可確診。繼續降壓、減慢心率等治療。并轉入心外科。

2　討 論

隨著心血管疾病發病率的增加及診療水平的提高，我國主動脈夾層動脈瘤的檢出率和患者數量逐年增多，且發病呈年輕化，但誤診漏診的報道仍較多。主動脈夾層常伴有高血壓、動脈粥樣硬化等綜合征［1］，屬危重癥，病死率高，手術和介入治療比例較低，預后差［2］。文獻報道，多數在急性期死亡，48 h內病死率可高達50%～68%，其早期死亡原因多為夾層動脈血腫向外破潰，出現急性心肌梗死或急性腎功能衰竭等［3］。主動脈夾層的典型癥狀是突發疼痛，并且這種疼痛在病發開始時就能達到最強，常常伴有左右手臂的脈壓差增大，大汗，少尿等臨床癥狀。臨床需與急性心肌梗死、急腹癥、肺栓塞等疾病鑒別。血常規、肝腎電解質糖、血脂、心肌酶譜、心電圖、胸部X線等檢查可排除心絞痛、心肌梗塞、肺栓塞等疾病。結合胸腹CT、彩色超聲心動圖檢查，磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等影像學檢查可以明確診斷［2］。由于主動脈夾層臨床表現多樣化，早期較易被誤診，因此臨床醫師應該對胸腹痛的患者提高重視，早期明確診斷，及采取規范、有效治療措施，可以提高主動脈夾層患者的生存率。

本病患者因腹部劇烈疼痛入院，伴惡心嘔吐癥狀，需要鑒別的疾病包括：（1）急性心肌梗死：患者無QRS波及ST-T段的典型動態改變，故不支持此診斷；（2）肺栓塞：動脈血氣分析表現為低氧、低二氧化碳，心電圖呈SⅠQⅡTⅢ，血壓低，都提示大面積肺栓塞，應出現右心室壓力負荷重的超聲改變等；（3）急性胃炎：患者常表現為進食后上腹部不適，隱痛，伴噯氣、惡心、泛酸，偶有嘔吐等癥狀。而本病患者腹痛劇烈，煩躁。惡心泛酸不明顯，可與之鑒別；（4）急性胰腺炎：典型的癥狀主要淀粉酶的升高，而本例患者沒有酶學的改變；（5）泌尿系結石：主要表現為腰腹疼痛，疼痛多呈持續性或者間歇性，有時可能會有髂骨、會陰及陰囊等部位的放射痛，出現血尿或膿尿，排尿困難或尿流中斷等。而本例患者未有上述表現，臨床上可與之鑒別診斷。患者腹痛劇烈，腹部超聲檢查，聯合外科、消化科等會診可排除急腹癥可能。結合患者高血壓病史，疼痛由上腹部向下腹及周邊內臟部位放射痛，懷疑主動脈夾層動脈瘤。全腹增強CT檢查，發現病變部位，確診為主動脈夾層動脈瘤。因此及時完善相關化驗、影像學檢查，密切觀察患者臨床表現，可提高主動脈瘤夾層診斷率，避免誤診漏診。

［1］ 張 建.主動脈夾層的臨床診斷與內科治療的臨床研究［J］.河北醫學，2013，19（7）:1064-1065.

［2］ 易定華，段維勛.中國主動脈夾層診療現狀與展望［J］.中國循環雜志，2013，28（1）:1-2.

［3］ 徐鴻遠，吳鯤鵬.58例主動脈夾層的臨床分析［J］.中華老年心腦血管病雜志，2013，15（2）:203-205.

本文編輯：張 鈺

R543.16

B

ISSN.2095-6681.2015.24.197.02

陳穎，女，天津中醫藥大學，七年制碩士生二年級，研究方向：老年性冠心病心衰的防治

張虹，女，主任醫師，E-mail：1612002201@qq.com