大動脈粥樣硬化腦梗死的發(fā)病機(jī)制、短期預(yù)后及影響因素

杜真真，張燦飛，湯媛媛，馬彎彎，賈小飛，黃麗娜

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南　洛陽　471003）

大動脈粥樣硬化腦梗死的發(fā)病機(jī)制、短期預(yù)后及影響因素

杜真真，張燦飛，湯媛媛，馬彎彎，賈小飛，黃麗娜

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽471003）

本研究對大動脈粥樣硬化（LAA）腦梗死患者預(yù)后與相關(guān)因素方面采用了多因素分析的方法，較好的控制了潛在的混雜偏倚。不足之處：盡管住院期間及隨訪過程中對患者及家屬進(jìn)行了宣教工作，但出院后患者是否進(jìn)行康復(fù)及康復(fù)時間、用藥是否規(guī)范均有可能影響預(yù)后；僅對發(fā)病3個月的預(yù)后進(jìn)行分析，時間短；樣本量少，篩選的相關(guān)因素過少等缺陷，期待多中心、大樣本的臨床試驗加以驗證。

大動脈粥樣硬化；腦梗死；發(fā)病機(jī)制；短期預(yù)后

急性腦梗死病因（TOAST）分型中，不同亞型的腦梗死患者預(yù)后不同。然而針對亞型中LAA腦梗死四種發(fā)病機(jī)制臨床短期預(yù)后及影響因素，目前尚無這方面前瞻性研究。本研究對LAA腦梗死患者進(jìn)行隨訪，擬在探討不同發(fā)病機(jī)制的預(yù)后差異及影響因素，以期為不同發(fā)病機(jī)制采取個體化治療預(yù)防方案提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2015年5月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的LAA腦梗死患者294例為研究對象，其中男184例（62.6%），女110例（37.4%），年齡25～87歲，平均年齡（61.25±11.05）歲。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

缺血性卒中的診斷依據(jù)2013年美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（American Stroke Association，ASA）專家共識；LAA腦梗死的診斷依據(jù)NEW-TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）LAA缺血性腦卒中患者；（2）完成影像學(xué)檢查（如頭顱DWI+MRA、CT/CTA或DSA、頸部血管彩超、TCD等）；（3）初次發(fā)生腦梗死或既往有急性腦梗死/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史，但生活能自理者（modified Rankin Scale，mRS≤2分）；（4）發(fā)病時間≤7天；（5）年齡≥18歲；（6）患者或家屬簽署知情同意書；（7）所有納入的患者均未采用溶栓治療，均給予抗血小板聚集、強(qiáng)化降脂穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)神經(jīng)、活血、調(diào)控血壓及血糖等治療。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者；（2）心源性、小血管閉塞性、其他原因及原因不明所致的腦梗死；（3）不能完成相應(yīng)影像學(xué)檢查者；（4）發(fā)病到入院時間＞7天；（5）溶栓患者；（6）拒絕參加研究者。

1.5發(fā)病機(jī)制及判定標(biāo)準(zhǔn)

A.載體動脈阻塞穿支動脈。同時符合以下兩條：（1）急性梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)；（2）該穿支動脈發(fā)出部位符合動脈粥樣硬化標(biāo)準(zhǔn)，包括：①基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁梗死，同側(cè)大腦中動脈有粥樣硬化性狹窄；②丘腦梗死，同側(cè)大腦后動脈有粥樣硬化性狹窄；③橋腦或中腦梗死，基底動脈有動脈粥樣硬化性狹窄。

B.動脈-動脈栓塞。符合以下任何一條：（1）急性微小皮層（單發(fā)或多發(fā)）或急性多發(fā)梗死灶（包括皮層-皮層下流域性梗死和穿支動脈區(qū)梗死）；（2）單發(fā)皮層-皮層下流域性梗死灶，在與病灶相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號；（3）腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)無梗死灶，在與臨床癥狀相對應(yīng)的責(zé)任動脈側(cè)腦血流中有微栓子信號。

C.低灌注/栓子清除下降。同時符合以下兩條：（1）梗死灶位于分水嶺區(qū)；（2）符合以下情況：①有相應(yīng)大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞（多數(shù)狹窄＞70%，但不是必需）；②相應(yīng)區(qū)域血流灌注下降（如行灌注檢查，應(yīng)有灌注下降的證據(jù)，但不是必需）；③腦血流存在微栓子信號（如行TCD微栓子監(jiān)測，可有微栓子信號存在，但不是必需）。

D.混合機(jī)制。以上任何兩種及兩種以上機(jī)制同時出現(xiàn)在同一供血動脈區(qū)。

2　結(jié) 果

2.1預(yù)后情況分析

隨訪287例，失訪7例，隨訪率為97.6%。預(yù)后良好225例，預(yù)后不良62例。載體動脈阻塞穿支動脈預(yù)后最好，占92.1%；低灌注/栓子清除下降預(yù)后次之，占84.7%；動脈-動脈栓塞，占73.7%；混合機(jī)制預(yù)后最差，占38.6%。各發(fā)病機(jī)制預(yù)后良好情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=70.645，P＜0.001）。

3　討 論

本研究選擇了臨床研究較少、急性腦梗死TOAST分型中比例較高［2-3］的LAA腦梗死患者，不僅針對不同發(fā)病機(jī)制的預(yù)后進(jìn)行了比較，還對預(yù)后不良的相關(guān)因素進(jìn)行了多因素回歸分析。

依據(jù)發(fā)病3月后mRS評分，四種發(fā)病機(jī)制預(yù)后情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。載體動脈阻塞穿支動脈預(yù)后最好，低灌注/栓子清除下降預(yù)后次之，混合機(jī)制預(yù)后最差。分析原因可能為載體動脈阻塞穿支動脈梗死灶僅限于某穿支動脈供血區(qū)，穿支動脈發(fā)出的父動脈粥樣硬化，入院后給予他汀類藥物穩(wěn)定斑塊等治療后，粥樣硬化斑塊趨于穩(wěn)定；低灌注/栓子清除下降梗死灶位于分水嶺區(qū)，除發(fā)病前有明顯的低灌注誘因外，入院后一般不常規(guī)給予擴(kuò)容治療，待影像學(xué)檢查結(jié)果回報后再給予對癥處理；混合機(jī)制因至少兩種發(fā)病機(jī)制同時存在，梗死灶面積較單一發(fā)病機(jī)制增大，臨床預(yù)后相對不良。另一原因可能為入院時四種發(fā)病機(jī)制神經(jīng)功能缺損程度不同，影響臨床預(yù)后，需進(jìn)一步將發(fā)病機(jī)制與相關(guān)因素及預(yù)后進(jìn)行綜合分析，加以驗證。

本研究將可能影響預(yù)后的相關(guān)因素（患者一般情況和危險因素）進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示，預(yù)后不良組患者年齡、高纖維蛋白原、入院NIHSS評分高于預(yù)后良好組（P＜0.05）。盡管男性在預(yù)后方面的單因素分析比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但將其引入多因素Logistic回歸分析后顯示：男性、年齡、入院NIHSS評分與LAA腦梗死預(yù)后顯著相關(guān)（P＞0.05）。而在單因素分析時有統(tǒng)計學(xué)意義的高纖維蛋白原，在多因素分析時未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，故尚不能認(rèn)為高纖維蛋白原與LAA腦梗死短期預(yù)后相關(guān)。

根據(jù)Logistic回歸分析，男性預(yù)后不良的風(fēng)險是女性的0.376倍；年齡每增加1歲，預(yù)后不良率將增加1.057倍；入院NIHSS評分每增加1分，預(yù)后不良率將增加1.386倍。本研究顯示，短期預(yù)后男性較女性良好，與周官恩等［4］的報道一致。患者平均年齡（61.25±11.05）歲，考慮與女性患者絕經(jīng)后雌激素水平下降有關(guān)，相關(guān)研究［5］報道雌激素對神經(jīng)系統(tǒng)有保護(hù)作用。隨著年齡的增長，卒中預(yù)后不良率增加，這與周官平等［6］的另一報道一致。多器官功能隨年齡增長減退，左翃，鄧有琦［7］提及衰老對心血管系統(tǒng)的累積效應(yīng)及卒中風(fēng)險在長時間內(nèi)的遞增特性可顯著增加卒中風(fēng)險，在55歲后，年齡每增加10歲，卒中風(fēng)險都會倍增。國內(nèi)外研究［8］均顯示NIHSS評分反應(yīng)患者的神經(jīng)功能缺損程度，本研究也證實NIHSS評分增加，患者神經(jīng)功能缺損程度加重，預(yù)后不良率增大。

［1］ Han SW，Kim SH，Lee JY，Chu CK，Yang JH，Shin HY，et al.A new subtype classification of ischemic stroke based on treatment and etiologic mechanism［J］.Eur Neurol，2007，57（2）:96-102.

［2］ 顧力華，陳 斌，魏丹霞，等.急性腦梗死TOAST分型與危險因素的關(guān)系［J］.實用心腦肺血管病雜志，2013，21（2）:51-52.

［3］ Wu Z，Zhao M，He M，Zeng H，Tan F，Li K，et al.Validation of the use of B-type natriuretic peptide point-of-care test platform in preliminary recognition of cardioembolic stroke patients in the ED［J］.Am J Emerg Med，2015，33（4）:521-526.

［4］ 周官恩，安中平，王景華，等.缺血性腦卒中分型、危險因素和預(yù)后的性別差異研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2014，31（7）:625-627.

［5］ 夏海波，張英謙.雌激素與缺血性腦卒中關(guān)系研究進(jìn)展［J］.中華老年心腦血管病雜志，2012，14（4）:444-446.

［6］ 周官恩，安中平，王景華，等.高齡缺血性腦卒中分型及與預(yù)后關(guān)系的研究［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2011，28（7）:628-630.

［7］ 左 翃，鄧有琦.男性復(fù)發(fā)腦梗死相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2012，20（4）:260-263.

［8］ Adams H，Davis P.Baseline NIH Stroke Scale score strongly predicts outcome after stroke：A report of the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）［J］. Neurology，2009，53（1）:126-131.

本文編輯：張 鈺

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ISSN.2095-6681.2015.24.090.02

河南省科技攻關(guān)計劃項目（132102310167）

［科研資助］河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研科