1例重度燒傷患兒輸液工具合理選擇與應用體會

鄧婷婷，高 怡，馬常轉

（安徽省兒童醫院普外一科，安徽　合肥　230001）

1例重度燒傷患兒輸液工具合理選擇與應用體會

鄧婷婷，高 怡，馬常轉

（安徽省兒童醫院普外一科，安徽合肥230001）

大面積燒傷，靜脈治療，PICC

對重度燒傷患兒血容量驟減和微循環的改變，傷后48 h內容易發生低血容量性休克，早期及時快速大量補液，有效靜脈液體復蘇抗休克和中后期靜脈營養支持及長期靜脈輸液治療，需要護士全面評估，快速建立有效靜脈通路，便于搶救生命和安全用藥。本例患兒護理難點：大面積皮膚受損，淺表靜脈能見度降低，導致靜脈穿刺困難。護士根據患兒實際情況，早期選擇股靜脈穿刺置留置針，中后期選擇腋靜脈穿刺留置針和經外周靜脈置中心靜脈導管（PICC），解決搶救、補液、靜脈營養、長期靜脈治療等問題，取得很好效果，現匯報如下。

1　病例介紹

患兒，女，9歲，因“全身多處火焰燒傷6 h”入院，查體：神志清楚，心率164次/min，呼吸34次/min，頭、面、頸、胸腹部、雙上肢及雙大腿可見燒傷創面，大部分已呈皮革樣變，其內可見栓塞血管網，小部分創面形成水泡，皰皮破裂脫落，基底部蒼白，滲出較多。燒傷專科檢查診斷：全身火焰燒傷45%深Ⅱ°～Ⅲ°，入院后建立靜脈通路、積極抗休克、補液、抗感染、靜脈營養支持等，住院期間行3次清創+取皮植皮術，共住院115天，出院時頭、面、頸、胸腹、雙大腿創面愈合，左腋下可見瘢痕攣縮，肩關節活動受限，不能完全伸直。

2　方 法

2.1評估

因患兒全身大面積燒傷，皮膚毀損嚴重，可供靜脈穿刺點較少，根據患兒創面的恢復情況和不同時期用藥的情況，分別于不同時期選擇左股靜脈留置針穿刺、左腋靜脈留置針穿刺、PICC。

2.2用物準備

BARD公司4FPICC導管包1套和改良塞丁格穿刺組件1套、（20×20）cm無菌紗布1包、吸收性明膠海綿、20%利多卡因1支、BD公司22G直型留置針（PICC穿刺）、BD公司20G直型留置針（股靜脈和腋靜脈穿刺）、貝朗輸液接頭、康維德（10×10）cm超薄敷料（股靜脈留置針固定）、康樂保（10×10）cm水膠體敷料（腋靜脈留置針固定）、3M6x7 cm高透氣無菌貼膜、0.5%碘伏、10 mL注射器、0.9%生理鹽水、靜脈穿刺用物。

2.3股靜脈留置針

患兒處于燒傷休克期，大量體液丟失，需要輸注大量晶體液及血漿、白蛋白等膠體藥物。患兒雙小腿水腫，淺靜脈不顯，故選擇經創面左股靜脈穿刺置留置針，此處留置針護理難點:預防感染，防止導管脫落，所以在常規消毒穿刺后用超薄敷料保護創面和吸收滲液（超薄敷料覆蓋在燒傷創面與留置針二者之間），再用貼膜覆蓋留置針固定，在燒傷創面穿刺置留置針是建立臨時靜脈通路。此留置針留置68 h，因抽回血困難拔管。

2.4腋靜脈留置針

大面積燒傷后，靜脈營養支持和長期使用抗生素，在感染期是一個重要環節，在溶痂期，創面自溶脫痂，導致置管困難，容易發生感染。經全面評估，選擇經腋靜脈穿刺留置針，在感染期腋靜脈留置針護理至關管重要。置管期間應密切觀察穿刺部位有無外滲，妥善固定，避免留置針對燒傷創面摩擦，造成皮膚機械性損傷（二者之間放置水膠體敷料），然后用貼膜覆蓋留置針固定。此留置針留置14天，因發生藥物外滲拔針。

2.5PICC

患兒修復期肉芽組織形成，需長期經靜脈輸液治療，外周血管有局限，對全身皮膚及靜脈評估，最終在左肘部發現一隱約可見的頭靜脈，經評估該患兒血管選擇傳統直接穿刺置入PICC成功率很低，決定選擇非B超引導下改良塞丁格PICC穿刺術。操作步驟：該患兒對靜脈穿刺有恐懼不配合，可選用10%水化氯醛溶液0.5 ml/kg口服或灌腸，以確保患兒在術中能安靜配合操作［1］，穿刺前30 min水合氯醛保留灌腸鎮靜，擺體位，選血管，測量，該患兒穿刺處完整性皮膚直徑≤10 cm，消毒前應用醫用生物膠體分散劑噴灑整個左上肢燒傷創面，待干后0.5%碘伏消毒3遍，用大紗布包裹上肢燒傷創面共三層，建立最大最有效無菌區域，禁扎止血帶，右手持22G留置針緩慢進針，退出針芯，抽回血推注0.9%生理鹽水確定穿刺成功，用無菌膠帶固定留置針（防止留置針滑脫），請助手打開塞丁格套件和PICC導管包，再按改良塞丁格方法：置入導絲，退出穿刺套管，局麻、擴大穿刺點、沿導絲插入1/2擴張器/插管鞘組件、撤出導絲和擴張器，置入PICC導管，經插管鞘將PICC送入上腔靜脈，穿刺點用明膠海綿加壓止血，無菌貼膜固定導管，行X線攝片確定PICC導管頭端位置。留置55天，因患兒治療結束拔出PICC。

3　體 會

休克早期急救患者時在燒傷創面穿刺置留置針是搶救患兒生命的有效措施，采用合適固定敷料減少留置針對創面機械性損傷預防脫管的表現，在創面穿刺留置針只是建立臨時靜脈通路，長時間進入創面溶痂期，易造成血源性感染。感染期保證靜脈營養和刺激性藥物安全輸入，避開創面經腋靜脈穿刺置留置針，留置時間相對長，不易被患兒抓脫，具有操作簡便，經濟易于護理，并發癥少的優點又可以解決反復穿刺的疼痛刺激造成患兒精神發育異常［2］。修復期患兒需要長期靜脈輸注抗生素，而大面積燒傷患兒可供選擇靜脈局限，靜脈穿刺成功率低，而反復穿刺對血管損傷大，造成患兒置管成功率低，且穿刺次數越多，靜脈炎的發生率越高［3］，故選用改良塞丁格技術，提高兒童靜脈穿刺成功率，解決穿刺困難問題，而傳統的直接穿刺置管方法在兒童1次性穿刺成功幾率不高，增加護士心理壓力，而且造成材料的浪費，我們在傳統PICC置管熟練操作的基礎上，嘗試了兒童改良塞丁格技術的應用和創新。

［1］ 陸亞紅.改良塞丁格技術在98例PICC置管患兒中的應用［J］.中華護理雜志2012，8（47）:704-705.

［2］ 徐燕玲.腋靜脈留置針在新生兒輸液中的應用［J］.中華現代護理雜志，2010，16（25）:3083-3084.

［3］ 廖建鄂，谷小燕.PICC致機械性靜脈炎原因分析與預防［J］.現代腫瘤醫學，2007，15（10）:1528.

本文編輯：吳宏艷

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ISSN.2095-6681.2015.24.151.02