不同材料全冠修復體對牙周組織及齦溝液成分影響的研究

繆 羽 王麗娟 謝學英

烤瓷熔附金屬全冠(porcelain-fused-to-metal，PFM)具有抵抗力強、外觀顏色逼真、表面光滑、耐磨性強、不變形、色澤穩定、耐腐蝕等優點，已在臨床廣泛應用[1]。但不同材質全冠修復體的組織相容性問題，對牙周組織的影響性越來越受到關注。研究表明，口腔唾液酸堿度的變化使部分牙科合金在唾液的侵蝕下可析出金屬離子，對人體產生致敏、致癌等潛在危害。本文通過檢測臨床上較常采用的鎳鉻合金、鈷鉻合金、鈦合金、金合金等全冠修復后基牙齦溝液中炎性介質、細胞因子和酶水平，旨在早期判斷不同合金材料人造冠對牙周嚴重程度的影響。

1. 不同材料的修復體

目前，非貴金屬合金和貴金屬合金兩大類為臨床上常用的PFM 內冠金屬合金。非貴金屬烤瓷合金為鎳鉻(Ni-Cr)合金、鈷鉻(Co-Cr)合金、鈦(Ti)合金、純鈦等；貴金屬合金主要有金合金。

鎳鉻合金含鎳(占77%-78%），有一定致敏性[2]，在口腔微酸的唾液電解質環境中發生電化學腐蝕，烤瓷冠發生滲透會使齦緣染色，影響美觀。有研究表明，鎳鉻合金析出的離子會因口腔中的唾液而產生毒性作用，這會危害到口腔組織的細胞活性，進而影響牙周組織的正常健康和代謝[3-4]，雖然價錢低廉、強度高、但臨床上應用已明顯減少。

鈷鉻合金是針對鎳鉻合金釋放出致敏性、毒性的鎳離子而開發的，在口腔內不會起化學變化，具有較強的抗腐蝕性，而且長期修復后牙齦緣黑線的發生率較鎳鉻合金具有明顯的優勢。有研究表明，鈷鉻烤瓷冠內冠的基底經過特殊的鍍金處理后，可在一定程度上解決烤瓷冠長期使用后齦緣發黑透青現象[5]。劉婷等[6]的研究表明，鈷鉻合金對牙齦成纖維細胞增殖的抑制作用較鎳鉻合金小，該抑制作用與牙齦成纖維細胞中Bcl-2 和Bax 的表達有關。

鈦具有良好的耐腐蝕性和生物相容性，純鈦PFM 克服了以往鈦合金PFM(鈦含量4%-6%)中非貴金屬離子的不良影響。但在烤瓷過程中隨著溫度的升高，鈦表面形成的氧化膜增厚，鈦瓷結合力降低，影響了鈦瓷烤瓷冠的效果[7]。因此提高純鈦PFM 鈦與瓷的結合性、減少瓷崩，瓷裂等弱點，將使其具有廣闊的應用前景。

金合金的成分除了鉑族元素外，主要成分是金。張杰等指出[8]，金合金耐磨損性能與牙釉質最相匹配，在固定修復上顯示出其優越性。金合金的化學性能極其穩定，不會在牙體邊緣產生著色，不會對牙齦及牙周組織產生不良刺激，表現出良好的生物相容性[9]。但由于其價格較貴，部分患者只好選擇其他材料或其他治療方式。

2. 不同材料修復體對牙周組織的影響

不同烤瓷合金冠修復體中所析出的金屬離子種類及數量與所含的金屬元素成分有關，析出的金屬離子會對牙周組織產生不同程度的影響。通常，貴金屬合金對牙周組織的刺激性小，在抗腐蝕性、化學穩定性，生物相容性，及抑制氧化物的溶解和析出等方面均優于非貴金屬合金[10]。

齦溝液(gingival crevicular fluid，GCF)是從牙齦結締組織通過溝內上皮和JE 滲入到齦溝中的液體，其主要成分與血清相似。GCF 滲出增多可作為牙周組織炎癥早期的重要指征之一，GCF 的量是反應炎癥程度較敏感的客觀指征。

鎳鉻合金在口腔酸性環境中性質不穩定，易腐蝕，引起局部黏膜紅腫，而且其引起牙齦炎及其他牙周疾病的比率明顯高于其他合金。朱國威等[11]的家兔動物實驗證實，鎳鉻金屬烤瓷冠修復會對牙齦造成一定的刺激，其牙齦及血中的鎳鉻含量會增高。

金屬材料對牙周的影響主要是材料在口腔環境中發生化學腐蝕和電化學腐蝕。鈷鉻合金近90%的成分是由鈷和鉻兩種元素構成，有研究發現金屬離子鈷(Co2+)、鉻(Cr3+)通過誘發單核細胞凋亡，引起周圍組織炎癥[12]。李洪洋等[13]在研究鈷鉻合金修復后牙周組織的變化中發現，鈷鉻合金烤瓷冠修復12 個月后，患牙齦溝出血指數和齦溝液量升高，與慢性牙周疾病相關的細菌細菌檢出率也明顯升高。

郝軼等[14]研究結果證實，非貴金屬合金冠和貴金屬合金冠修復后1 個月時， 各觀察指標和GCF指標與修復前相比差異無顯著性，而修復3 個月后則有顯著的差異性，而金合金在修復后3 個月與修復前相比并無明顯增加，說明非貴金屬合金烤瓷冠本身對患牙牙周有影響，金合金則影響較小。趙彤等[15]研究顯示，鎳鉻、鈷鉻、鈦三組合金患牙GCF 量與對照牙相比均有增加，但鎳鉻合金烤瓷冠增加較多，鈦合金、鈷鉻合金較穩定。

2.1 不同全冠修復體對齦溝液中AST 和ALP 的影響 天冬氨酸轉氨酶(aspartateaminotransferase)屬于可溶性細胞胞漿酶，可代表細胞損傷、壞死的程度，正常情況下存在于組織細胞中，當GCF 中檢測到高水平的AST 時，說明牙周組織細胞可能正在發生破壞。堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)是一種非特異性水解酶，口腔中多位于牙周膜細胞中，牙周炎癥時大量ALP 穿到細胞外，牙周袋內ALP 水平升高。

鎳鉻合金PFM 和鈦合金修復后3 個月時，AST 和ALP 均較修復前增加明顯，而金合金修復后3 個月與修復前相比并無明顯增加[16]。鈷鉻合金PFM 修復前與修復后3 個月AST、ALP 明顯增加，差異有統計學意義[17]。鈷鉻合金PFM 與修復后同時期的鈦合金PFM 相比，AST、ALP 明顯高于鈦合金PFM。鈦合金PFM 修復后AST 和ALP高于同期金合金PFM[18]。

因此，AST 和ALP 是公認的反映牙周組織早期受損程度敏感而客觀的指標[19]。不同材料的冠修復體對AST、ALP 的影響不同，貴金屬合金良好的生物性能對對牙周組織的刺激性小，牙周組織受損程度則明顯輕。

2.2 不同全冠修復體對齦溝液中炎性因子的影 響 IL-1β(白 介 素-1β，interleukin-1β)和TNF-α(腫瘤壞死因子α，tumor necrosis factor-α)是牙周組織重要的炎性介質，在牙齦炎和牙周炎癥中扮演著重要的角色，它們可刺激趨化因子，黏附分子的表達和炎性介質的產生，誘發炎性反應。測定GCF 中的IL-1β 水平可作為檢測牙齦炎和牙周炎進展的有效而無創的方法[20]。實驗研究顯示，鎳鉻合金PFM 組IL-1β 水平明顯高于對照組，鈦合金PFM 組IL-1β 水平也高于對照組，金合金PFM 組與對照組無明顯差異，但鈷鉻合金導致IL-1β 分泌量與對照組比較差異不明顯[21]。孫玉剛等[22]研究顯示鎳鉻合金和鈦合金PFM 組齦溝液內TNF-α 的水平與修復前相比水平明顯提高。金合金PFM 組齦溝液內TNF-α 的水平與修復前相比差異無統計學意義。

GCF 其成分與血清相似，GCF 量增多是較敏感的牙齦炎癥程度的一個客觀指標，長期作用下金屬烤瓷冠對基牙牙周產生炎性刺激，牙周組織的炎癥狀態會引起GCF 成分及量的改變， GCF 長期浸泡與接觸金屬基底冠，使其金屬離子析出，有些金屬離子直接導致GCF 分泌增加，并能夠改變基牙齦溝壁通透性能使GCF 細胞因子或酶量和濃度增加。不同金屬基底材料直接影響GCF 的量和成分，其中非貴金屬合金較貴金屬析出離子更多，更易使GCF 量增加，說明非貴金屬相對于貴金屬更易于對牙周產生刺激，導致的癥狀就是牙齦灰線、牙齦藍染等，因此基于貴金屬的烤瓷熔附金屬全冠修復體的臨床應用對于牙周組織的炎性改變少，有較好的應用前景。

3. 小結

總之，除修復體材料的不同影響牙周組織，全冠的軸面突度、鄰接關系的恢復、冠邊緣的位置以及密合度等也是造成牙周損傷的常見原因，烤瓷冠的最終修復效果主要依靠于患者牙周組織的健康情況和穩定[23-24]。同時，口腔是一個非常復雜的的微生態環境，宿主的個體差異、敏感性也對修復后牙周組織及齦溝液成分有一定的作用，因此不同材料全冠修復體對牙周組織及齦溝液成分影響還需要綜合、全面、深入的研究和探索。

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