拔牙位點保存的研究進展

李靈艷 張 健

伴隨著種植外科技術、應用材料的發展及人們認識程度的提高，種植修復受到了越來越多的患者的青睞。這就要求受植區要有足夠的骨量，才能保證種植體的植入與后期的修復需求。牙齒缺失后，缺牙處的牙槽嵴進行活躍的骨吸收改建，在拔牙6個月后，水平骨量減少29%-63%，垂直骨量減少11%-12%，前3-6 個月骨量吸收速度較快，隨后呈現穩定趨勢逐漸減少[1]。據統計[2]，自然愈合的牙槽窩改建后的平均百分比，骨組織為(38.5±13.4)%，軟組織為(58.3±10.6)%。外加咀嚼刺激的喪失，牙槽嵴出現不可逆的廢用性萎縮，致使骨的高度和寬度降低，這對人工牙根植入術、義齒的修復、修復后的咀嚼美觀等功能產生了不利影響。眾多學者為解決上述問題，進行了大量的實驗與研究，位點保存技術應運而生。現就位點保存技術的概念、方法技術及系統評價做一綜述。

1. 拔牙后的骨吸收與齦萎縮

拔牙后，由于牙周組織及根尖部血管的斷裂，牙槽窩內開始出血，在15-30min 后出血停止，形成血凝塊封閉創口，促進傷口的正常愈合。拔牙數小時后，牙齦組織即開始收縮，形成了保護血塊、促進愈合的機制。與此同時，牙對牙齦的支撐作用也一并喪失，使牙齦向牙槽窩內塌陷，導致了軟組織的萎縮及齦乳頭形態的喪失。24h 后，來自牙槽骨壁的成纖維細胞向血塊內生長，同時內皮細胞增殖形成血管芽最終連成毛細血管網。3-4d，較成熟的結締組織開始替代肉芽組織，上皮自牙齦緣向血凝塊表面生長。5-8d，新骨開始形成，由不成熟骨質逐漸充填拔牙窩。牙槽窩周邊的尖銳骨嵴繼續進行吸收改建，當骨質充滿拔牙窩時，牙槽突的高度也降低了。在38d 左右，拔牙窩的2/ 3 由密度較低的纖維樣骨質充填，但仍可在X 線檢查中查到牙槽窩的影像。與此同時上皮的生長仍在進行。在40d 之后，逐漸形成多層骨小梁一致的成熟骨，并有一層密質骨覆蓋在拔牙窩表面。當牙槽窩受到功能性的壓力之后，骨小梁的排列、數目會順應變化而重新進行改建。一直延續到拔牙后的3-6 個月，重建過程才基本完成，形成正常的骨結構[3]。

由此可見，拔牙后的牙槽窩的生理性改建導致了牙槽骨高度和寬度的降低，此過程隨拔牙方法及牙槽突狀況的不同而有較大差別。此外，缺牙后的廢用性萎縮、長期佩戴可摘局部義齒的壓迫，甚至全身代謝狀況的變化都對牙槽嵴的改建發揮了作用。因此，對拔牙后的牙槽窩采取相應的干預措施以減少骨吸收的進行，是保存骨量的有效方法[4]。

2. 位點保存的概念

2.1 廣義的位點保存 廣義的位點保存(ridge/socket/ site preservation)是指在拔牙期間或者拔牙術后，采取的能減少牙槽嵴外部的吸收，增加牙槽窩內新骨的生成任何一種方法[5]。簡單來說，只要能夠阻止或者減少硬組織吸收及軟組織萎縮的方法、技術，我們都稱之為位點保存技術。

2.2 狹義的位點保存 而對于狹義的位點保存技術，最早源于Sclar[6]于2004 年在拔牙窩內植入Bio-oss 顆粒，表面覆蓋可吸收性膠原，然后用過渡義齒進行穩定和固定，并將其稱之為Bio-Col技術。同年，Jung[7]在拔牙窩內植入Bio-Oss Collagen，表面覆蓋腭黏膜，稱之為牙槽嵴保存(alveolar preservation)。宿玉成等描述了該技術的要點和臨床指征，具體臨床程序為：在微創拔牙清創之后，在牙槽窩的根方植入Bio-Oss 顆粒，冠方植入Bio-Oss Collagen，覆蓋生物材料與口腔環境相隔離，表面移植腭黏膜并加以縫合固定，再行過渡義齒修復、后期植入種植體，這就發展成為我們現在所共同接受的拔牙位點保存或種植位點保存(implant site preservation)，在強調對牙槽嵴保存的同時改善新形成的附著齦的質量。

3. 位點保存的具體方法

位點保存的具體方法包含了國內外學者的諸多嘗試與努力，在種植領域中已被文獻報導的位點保存方法簡述如下。

3.1 硬組織的保存 ①平臺轉移-在種植體上連接小于其直徑的基臺，使基臺-種植體界面內移，使部分生物學寬度由垂直向轉為水平向，減少了炎癥浸潤，利用內連接降低了微間隙，減少了種植體周圍蝶形骨吸收，形成了穩定的軟組織封閉[8-10]。②單純植入骨移植材料-大體上分為自體骨、同種異體骨、異種骨、異質骨。在成骨過程中，植骨材料作為成骨細胞的貼附、支架作用，引導或誘導形成的新骨在形態功能結構上重建骨組織。

3.2 軟組織的保存 ①結蹄組織移植-通過游離移植黏膜瓣和帶蒂腭瓣轉移技術無張力關閉創口，增加拔牙窩處軟組織的量。②義齒支撐-牙齒缺失后，牙齦組織失去了牙體形態的支持作用發生萎縮，通過制作粘接橋臨時過渡義齒及種植體支持的臨時義齒來支撐、塑形軟組織，防止其發生萎縮。③原位擴增軟組織-將需要拔除的患牙截去部分冠至齦緣之下，待牙齦生長覆蓋住斷面后再拔除患牙，即可減少軟組織的退縮。

3.3 硬組織與軟組織的聯合保存 ①即刻種植-早期種植能最大限度地利用骨量，縮短了愈合時間，保存了牙槽嵴原有的高度和寬度，有利于軟硬組織的保存，獲得較好的美學效果[11]。但即刻種植一般只能在風險低，單根牙拔除的病例中進行。②微創拔牙-通過使用微創器械，對牙周膜進行分離，避免對骨臂產生擠壓，使拔牙術中對軟組織及牙槽骨的損傷降到最低，最大限度的保存了骨量，減少術后并發癥[12]。③單純應用GBR(Guide Bone Regeneration)技術-在骨缺損處，利用生物屏障膜維持手術建立的空間，并借此阻擋增殖較快的上皮細胞和成纖維細胞的張入，保證增殖速度較慢的成骨細胞及血管的生長。屏障膜可分為可吸收膜與不可吸收膜，倆種膜各有其優缺點，目前臨床使用較多的是可吸收性膜。在位點保存中，多用于增加牙槽嵴的寬度。④GBR 技術結合植骨材料聯合應用-利用屏障膜阻止了軟組織的長入，提供植骨材料引導新骨再生所需的空間。常取得良好的臨床效果。

4. 位點保存效果的系統評價

對于位點保存技術的臨床效果，盡管已有學者對其各自結果單獨進行了大量的報導。但要得出簡明綜合可靠的結論，需按照特定病種和療法收集盡可能多的、質量可靠的隨機對照試驗來進行Meta分析，即進行系統評價(Systematic review)才更具有臨床指導意義。

A Horváth[13]等通過系統化的電子與手工文獻檢索進行系統評價，選入了8 篇隨機對照試驗文獻和6 篇臨床對照試驗文獻，對其數據進行統計學分析，得出牙槽嵴寬度變化：應用位點保存組(-1.0～-3.5±2.7)mm，自然愈合對照組(-2.5～-4.6±0.3)mm。牙槽嵴高度變化：應用位點保存組(+1.3±2.0 ～-0.7±1.4)mm，自然愈合組(-0.8±1.6 ～-3. 6±1. 5)mm。這一系統評價結果與其他學者[14-18]的結論相一致，證實了應用位點保存技術能有效地減少拔牙位點骨量的吸收，但并非消除這一過程。

但我們并不能把位點保存總體效果的肯定性，等同于上述每一種方法的有效性。Vina-Almunia， Jose 等[19]對PubMed 數據庫中符合相關要求的25 篇動物實驗文獻進行系統評價得出：即刻種植并不能阻止唇側牙槽嵴的吸收，這與Kassim， B[20]及Wang，RE[16]所做的系統評價結論相同。故在行即刻種植時，必須滿足頰舌側各2mm 以上的骨量、植入方向偏腭側以及選擇合適的種植體。

Atieh， Momen A 等[21]對于平臺轉移的效果進行系統評價，從MEDLINE， EMBASE 等九個電子數據庫中收集于2010 年3 月15 日期之前發表的所有符合要求的十篇文獻，按照PRISMA 聲明(系統綜述和薈萃分析優先報告的條目)進行評價與分析。統計出使用平臺轉移種植體的邊緣骨吸收顯著低于非平臺轉移種植體，平均差距為-0.37mm(95%可信區間: -0.55～-0.20mm；P＜0.0001)，系統評價與Meta 分析顯示，平臺轉移可能有利于維護種植體間的骨高度及軟組織量，我們仍需長期的高質量的臨床對照研究來證實這一結論的有效性。

G Vittorini Orgeas 等[22]按照CONSORT 聲明、三級篩選程序收集到了13 篇自2010 年1 月發表在MEDLINE/ PubMed 數據庫中的所需文獻，來系統評價單純應用GBR 技術的效果。對于只應用屏障膜位點保存方法，牙槽嵴平均高度增加0.909mm(95%的可信區間是0.497554-1.320732mm)，寬度增加2.966mm (95% 的可信區間是2.3347700-3.598300mm)。并且經Meta 分析表明單獨運用屏障膜有利于拔牙創的愈合。這與Agarwal， Garima等[23]的GBR 技術促進軟組織愈合的結論相一致。

Wang，RE 等[16]對應用不同方法的位點保存文獻進行系統評價得出：單純行GBR 技術只能部分的減少骨吸收，單純植入含鎂的羥磷灰石、人脫鈣骨基質、去蛋白牛骨礦物質(deproteinized bovine bone mineral，DBBM)已被證實為有效的位點保存方法，應用GBR 結合植骨材料是最有效的位點保存方法。此外，沒有確切的證據表明軟組織移植、一期縫合能減少骨吸收，同樣，Horowitz， Robert[24]所做的系統評價也指出并沒有確切的證據表明一期縫合對位點保存的必要性。

對于牙槽窩內成骨及其表面結締組織的量，Chan，HL 等[2]對1965 年-2011 年11 月發表的文獻做系統評價，有限的證據表明移植脫鈣同種異體骨與自體骨的成骨效果無明顯差別。同種異體骨移植位點較未移植位點骨量增加了6.2%-23.5%，對于異種骨移植，在本研究中未得出明確的答案。但可以確定的是軟組織量在使用上述骨替代材料中減少了。在應用位點保存術后平均5.6 個月仍存在15%-36%的移植材料殘留。上述數據表明應用位點保存技術可能改變了成骨與軟組織的比例，但是對于成骨質量對種植的影響及種植體周圍軟組織的穩定性，還需繼續深入的研究。

綜上所述，對于位點保存的各種方法，我們可以明確的是：GBR 技術結合植骨材料是目前看來最可靠有效的方法；單純應用羥磷灰石、人脫鈣骨基質、DBBM 植骨材料具有良好臨床效果；但植骨材料的應用與自然愈合者相比減少了軟組織恢復的量；單純的運用GBR 技術只能部分減少骨吸收；此外屏障膜的應用有利于軟組織的愈合；即刻種植并不能減少骨吸收。有限的證據表明：平臺轉移可能有利于保存骨量；同種異體骨與自體骨的成骨效果無明顯差別。尚沒有證據說明：一期縫合拔牙創、軟組織移植對位點保存效果的必要性。對于位點保存后成骨的質量、種植修復的遠期療效及種植體周圍軟組織穩定性尚缺乏長期的臨床跟蹤數據。

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