老年人牙髓病診斷與治療的特點

李穎超 郭 斌

隨著老年人口不斷增加的趨勢，到口腔門診就診的人數(shù)也隨之增加。影響老年人口腔就診的因素較多，老年患者尋求治療最常見的原因是牙疼、牙齦腫脹、咀嚼困難等，另外，老年人通過各種媒體了解了口腔衛(wèi)生與全身健康的關(guān)系，促使他們更注重口腔疾病的治療。美觀等社交因素也是老年人尋求口腔治療的原因。

1. 全身狀況的評價

老年人常伴有多系統(tǒng)性疾病，在口腔疾病就診時首先要了解這些系統(tǒng)性疾病的情況，是否影響牙髓病的治療，治療過程中患者能否配合，如患神經(jīng)系統(tǒng)疾病的人語言交流是否流暢，理解能力有無障礙，在遇有緊急情況時能否理解醫(yī)師所傳達信息等，通過交流、復(fù)習(xí)以往的病歷記載、或詢問家人等方式了解其系統(tǒng)疾病的情況，這些情況的了解能使醫(yī)師在治療過程中避免加重患者的痛苦。另外，老齡可造成心血管、呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)突如其來的變化，而導(dǎo)致需要藥物的治療，在應(yīng)用如麻醉藥、止痛藥、抗生素等藥物時，應(yīng)考慮老年人肝腎功能已降低的因素。遇到情況復(fù)雜的病例最有效的辦法是請相關(guān)?？茣\，內(nèi)科醫(yī)師在處理這方面的疾病要比口腔醫(yī)師更有經(jīng)驗。

2. 老年人對疼痛的反應(yīng)特點

老年人對疼痛感受的閾值升高，牙髓病的發(fā)展比較緩慢[1]。年輕人常表現(xiàn)為急癥的癥狀，但老年人多是慢性較少急性發(fā)作。臨床上牙周或根尖周存在明顯的膿腫，而患者無明顯的感覺，甚至因為局部腫脹影響了義齒就位來就診。

3. 病因

造成老年牙髓炎和根尖周炎的主要病因有齲壞、嚴(yán)重的楔狀缺損、重度磨耗、隱裂等。幾乎所有的老年人都有牙齦萎縮，暴露了對齲壞抵抗力低的牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)，較深的根面齲會刺激牙髓，促使修復(fù)性牙本質(zhì)的形成，影響根管的通暢。臨床上有時會出現(xiàn)多根牙齒中，同時存在活髓和死髓組織的不尋常的情況。

楔狀缺損和重度磨耗可造成慢性牙髓炎或牙髓壞死繼而引發(fā)根尖周炎癥，這兩種慢性牙體硬組織疾病可造成相應(yīng)髓室和根管部位修復(fù)性牙本質(zhì)大量沉積，使髓室體積變小或根管變細，給根管治療帶來困難。隱裂雖然在老年人的后牙比較常見，但不能指示折裂深入牙本質(zhì)的程度及牙髓是否被累及，牙隱裂所致牙髓暴露在老年人中很少造成急性發(fā)作，臨床上多沒癥狀，開髓和探尋根管口過程中使用顯微鏡能夠判斷隱裂的延展深度，有助于預(yù)測預(yù)后。

設(shè)計不良的窩洞、牙本質(zhì)中有機成分減少、牙齒不均性磨損均可導(dǎo)致牙折而暴露牙髓，楔狀缺損或不均勻性磨損致牙冠橫折后，根髓仍可能是活髓。

4. 檢查

牙髓疾病的診斷除認(rèn)真聽取患者的主述，還要有相應(yīng)的輔助檢查，特別是在老年人對疼痛定位不明確和難以表述、甚至語言障礙由家屬代述的情況下，更應(yīng)該全面檢查。檢查過程中觀察患者的面部表情可以幫助確認(rèn)病源牙的位置。檢查包括探診、叩診、冷熱刺激、牙髓電活力測試、X 線的檢查，局部麻醉等，應(yīng)注意的是牙髓對電活力測試的反應(yīng)程度與其炎癥程度之間無相關(guān)性，對測試有無反應(yīng)的價值有限，必須與其他測試、檢查結(jié)果及放射影像相結(jié)合起來進行綜合考慮。大面積的修復(fù)、牙髓退縮和過度鈣化會影響對牙齒進行電活力及溫度測試，對測試結(jié)果的判定也受到影響。

5. X線檢查

X 線的檢查是老年牙體牙髓疾病診斷的重要的方式和依據(jù)，老年人由于系統(tǒng)疾病的影響，拍照根尖片時用手固定膠片或感應(yīng)板比較困難，可考慮使用膠片固定器或者陪伴人員幫助固定。診斷影像必須包括根尖區(qū)域，以便從冠部到根尖進行分析，也可進行偏角度投照。雖然牙齒的重度磨損，在X線根尖片上可觀察到髓角還是比較高，但髓室頂與髓室底比較接近，呈現(xiàn)一條直線，或完全鈣化而看不到髓腔的影像。特別應(yīng)注意在老年人由于個別牙齒的長期缺失，剩余牙齒發(fā)生傾斜或扭轉(zhuǎn)，傾斜，經(jīng)冠修復(fù)或用作固定或活動義齒的基牙后，冠長軸的實際傾斜度與臨床上觀察到狀況可能不一致，根尖片可以幫助判斷。根尖片可觀察根管的數(shù)量、大小、形態(tài)及彎曲程度等，老年人的根管變得細小是正常的，應(yīng)該與相鄰牙齒進行仔細比較。

X 線檢查是將三維結(jié)構(gòu)的牙齒反映到二維的膠片上，勢必發(fā)生牙齒和牙齒周圍結(jié)構(gòu)的相互重疊，影響正確的讀片和診斷；錐形束CT 是三維圖像，避免了結(jié)構(gòu)的重疊，從不同的斷層影像可清晰地了解牙齒和周圍組織的結(jié)構(gòu)，為臨床的診斷提供了更有力的幫助[2-4]。

6. 治療前的準(zhǔn)備

依據(jù)患者的主訴、病史、癥狀、體征、測試和影像資料可以做出諸如牙髓是否有活力，是否存在根尖周病損等臨床判斷。老年患者口腔內(nèi)情況比較復(fù)雜，如有可摘局部義齒，固定義齒以及充填治療過的牙齒，在敘述中有時未明確指出癥狀所在，如容易將義齒的問題混淆成牙齒的問題等，在檢查中要仔細，分辨出其主述問題所在。

治療前對病人應(yīng)進行體力和精神評價，依此決定較佳的治療時間及每次治療所需時間的長短。大多數(shù)病人能夠接受較長時間的治療，有時病人患有顳頜關(guān)節(jié)疾病或老年癡呆癥，腦血管疾病后遺癥，或內(nèi)科醫(yī)師建議盡量縮短治療時間等。不適宜安排過長的治療時間；一般來說，老年患者和陪護人員均希望每次盡可能多地實施治療以減少就診次數(shù)，特別對于行動不便的患者；如治療的時間較長，可考慮讓病人在治療中間稍許休息。注意調(diào)整頭枕的角度和牙椅靠背的角度，在使用顯微鏡治療時，按照標(biāo)準(zhǔn)體位將頭枕和牙椅靠背放平便于操作，但老年人由于其頸椎的變化采取此種體位時，會出現(xiàn)頭暈、口腔內(nèi)唾液多容易嗆咳等，要調(diào)整好靠背和頭枕的角度既便于操作又能使患者舒適延長操作時間。

7. 髓腔入徑與根管口的確認(rèn)

老年根管治療中較困難的部分是建立髓腔通道、確認(rèn)根管口和疏通根管，雖然增齡變化和多次修復(fù)能造成髓室體積減少和根管口變小，解剖牙冠變短，在髓室入口的選擇上存在困難，但其頰舌、近遠中位置不會改變，且能通過根尖片和臨床檢查預(yù)測其位置。開髓時，由于髓室體積的改變可能會出現(xiàn)髓室頂去除不完全、磨除牙體組織過多、破壞髓腔底部結(jié)構(gòu)甚至穿通等情況。老年人的根管由于增齡改變和其他如齲壞、頸部楔狀缺損等使根管變得細小，根管口也會相應(yīng)變小，與年輕恒牙相比，根管口的確認(rèn)會出現(xiàn)困難，破壞了髓室底部結(jié)構(gòu)使根管口的尋找將更加困難。

牙科顯微鏡目前是臨床上常用的器械，利用其高亮度和放大視野的特點，可觀察到牙齒及根管內(nèi)細微的結(jié)構(gòu)。可以使用牙科手術(shù)顯微鏡、超聲根管工作尖及Er：YAG 激光等設(shè)備用于牙髓的治療和準(zhǔn)確開髓，保護髓室底不被破壞。在牙科顯微鏡的幫助下尋找根管口，確認(rèn)根管的數(shù)目、位置、根管口的形態(tài)等；另外，在顯微鏡的幫助下還可盡量少磨除牙體組織，保留更多的牙體組織而有利于后續(xù)的修復(fù)[5，6]。

老年人由于多種原因造成牙齒的缺失，余留的上、下頜牙齒成為孤立的牙齒，或傾斜或扭轉(zhuǎn)，對于這些牙齒首先要確定其軸位方向，以避免在開髓時出現(xiàn)方向錯誤而造成側(cè)穿。

對于疑似C 型根管的牙齒，則選擇牙合面的頰側(cè)入徑，在去除髓室頂時要特別仔細，避免磨除過多的牙體組織。確認(rèn)和進入鈣化根管的根管口通常既費時又費力，最重要的器械是牙科手術(shù)顯微鏡和DG-16 探針，此種探針不會粘滯在堅硬的牙本質(zhì)中，但進入根管后則不易滑離。對于髓室底已被破壞的牙齒，則根據(jù)假想的牙齒完整解剖結(jié)構(gòu)和余留牙體組織的色澤等判斷根管口的位置，在牙科手術(shù)顯微鏡下，利用超聲工作尖和DG-16 探針尋找根管口更方便、容易。

8. 根管預(yù)備

老年人的根管一般比較細小，在確認(rèn)根管口后，最初使用10# 或8# 、21mm 長度的手用根管銼進行疏通，將根管銼緩慢進入根管探查，遇有阻力輕輕加壓并90°旋轉(zhuǎn)，取出根管銼，擦去銼尖的牙本質(zhì)碎屑，再次進入根管，反復(fù)數(shù)次才可能到達根尖狹窄處；慢性牙髓炎所致根管治療，疏通時在根尖1/ 3 處由于修復(fù)性牙本質(zhì)的沉積根管變得更加細小，需要多次的疏通才能到達根尖狹窄處；如根尖周炎癥在X 線根尖片觀察到明顯的膜腔增寬或/ 和骨質(zhì)吸收，根管疏通時相對比較容易；如根管在X 線根尖片或CBCT 圖像上都難以觀察到根管的影像，此時根管疏通就比較困難，甚至無法疏通，難以到達根尖狹窄處。應(yīng)該注意的是在臨床上，根管的鈣化降低了醫(yī)生確認(rèn)根尖狹窄處的觸覺感受，且老年人對痛的感受下降也降低了對器械穿出根尖孔的反應(yīng)。根管預(yù)備過程中常見的問題是根管內(nèi)肩臺的產(chǎn)生，根管方向發(fā)生偏移，甚至人為造就一個根管等。

長期的根尖周病變會造成根尖的吸收而改變了根尖狹窄處的形態(tài)、大小和位置，使用電子根尖定位儀確定的根尖狹窄位置與根尖片上的有較大差異。另外，在銀汞合金或金屬冠、烤瓷冠修復(fù)牙中使用電子根尖定位儀有時會受到影響，與金屬接觸能使電流短路。

充分的沖洗能將堵塞通道的碎屑去凈，預(yù)備過程中使用EDTA 潤滑根管也很有必要[7]。在特殊形態(tài)的根管預(yù)備時如C 形根管、扁根管等，應(yīng)用牙科手術(shù)顯微鏡可避免殘留未預(yù)備的根管。

總之，我們將面臨逐漸增多的老年人就診，了解老年人牙齒的特點，并針對特點實施診斷、治療。

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[7] Gutmann James L，Lovdahl Paul E. Problem Solving in endodontics: prevention，Identification，and Management[J].5th. Mosby Elsevier，2011: 150-176