上肢靜脈淋巴管搭橋治療乳腺癌術后淋巴水腫的最新進展

上肢靜脈淋巴管搭橋治療乳腺癌術后淋巴水腫的最新進展

張雪 陳茹 綜述 曹誼林 穆蘭花 審校

上肢靜脈淋巴管搭橋是一種從生理上解決乳腺癌術后淋巴水腫的手段，其發展依賴于超顯微技術以及淋巴顯像技術的提高。在此對上肢靜脈淋巴管搭橋的發展和理論基礎進行綜述，并且從淋巴水腫程度的評定、微靜脈淋巴管定位及吻合，這三個制約該技術發展的關鍵方面介紹和展望了新取得的進展。

上肢淋巴水腫靜脈淋巴管搭橋評定定位吻合

隨著乳腺癌診斷及治療方法的發展，乳腺癌患者術后生存期延長，因此術后的生存質量問題也日趨受到關注。乳腺癌術后上肢淋巴水腫使患者上肢變形、沉重，導致反復感染和功能障礙，嚴重影響患者的術后生存質量。上肢靜脈淋巴管搭橋是一種從生理上解決乳腺癌術后淋巴水腫的手段，其發展依賴于超顯微技術和淋巴顯像技術的提高，我們對這方面的最新進展進行綜述。

1 靜脈淋巴管搭橋術的發展及理論基礎

上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見的并發癥之一，乳腺癌行腋窩淋巴結清掃術后其發病率約為9%～40%[1-6]。近20年來，乳腺癌的手術方式發生了巨大的變化，切除范圍較之前大為縮小，并出現了前哨淋巴結活檢，希望在保證患者生存率的情況下盡量減少腋窩的損傷，或嘗試用淋巴造影技術來保留上肢引流的主要淋巴結。但是，即使是單純前哨淋巴結活檢，上肢淋巴水腫的發病率也達到了4%～10%[5-8]。因此，乳腺癌術后淋巴水腫的治療一直是無法回避的問題。通常，淋巴水腫的治療方法分為保守治療和外科治療。靜脈淋巴管搭橋是目前外科治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的重要方法之一，通過將受阻的淋巴管與附近的靜脈吻合，從而重建淋巴回流通路。過去通常選擇較大的表淺靜脈作為吻合后的輸出通道[9]，然而由于大靜脈的壓力較高，術后引流效果逐漸下降，容易出現反流和血栓。于是開始嘗試應用皮下淋巴管及其伴行的小靜脈作為吻合靜脈重建淋巴通路[10-12，16]。皮下末梢淋巴管一般在淋巴水腫時受累程度較輕，更適于用于吻合，并且皮下小靜脈較大靜脈壓力小，吻合后較少出現反流及血栓，因而能使淋巴水腫得到持久改善。該方法中，因吻合的血管、淋巴管直徑多在0.3～1 mm，故通常稱為微靜脈淋巴管搭橋術。Campisi等[13-14]用微靜脈淋巴管搭橋術治療乳腺癌術后淋巴水腫，625名患者術后隨訪25年，其中83%的患者術后患肢腫脹平均減輕了67%，85%的患者不需再進行保守治療，并有效降低了患肢蜂窩織炎的發生率。Chang等[15]對20名乳腺癌術后淋巴水腫患者實行了前瞻性微靜脈淋巴管搭橋術研究，隨訪1年的結果顯示，95%的患者在術后即自覺癥狀緩解，65%的患者患側上肢在術后1年體積縮小35%，但是有3名患者病情反復。可以看出，微靜脈淋巴搭橋術對乳腺癌術后上肢淋巴水腫有一定的治療效果。隨著淋巴水腫程度評估方法的更新，淋巴管及伴行靜脈定位方法的改進，有望能進一步評估微靜脈血管淋巴搭橋術，并制定出標準的手術方案。

2 淋巴水腫程度及術后效果的評定方法

乳腺癌術后淋巴水腫程度的測量方法尚無統一標準，各項研究中的標準不統一，也給乳腺癌術后淋巴水腫的治療效果研究帶來了困難。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的主要表現為：上肢腫脹、體積變大變粗，嚴重者伴疼痛、反復發作的淋巴管炎及皮下組織蜂窩織炎。因此，常用的判斷淋巴水腫程度的手段包括：上臂不同部位的周長、上臂水體積、計算機成像體積計算法和心理測評等。而近來出現的生物電阻抗光譜分析法（Bioimpedance spectroscopy，BIS）能更加靈敏地探測出上肢細胞外液的聚集情況[17-19]。BIS利用無損害的低壓電流測量電阻來評估細胞外液量。測量的基本過程為：在身體的各個部位設置電極，通過測量不同電極間的電壓變化計算出L-Dex分數，通過比較術前術后L-Dex分數的變化，對療效進行定量分析，特別對于部分研究提到的有主觀感覺變化，但無臂圍及體積變化的患者可進行可靠的療效評估。另外，BIS可以用于早期發現乳腺癌術后患者的淋巴水腫，為及時治療提供依據，從而改善療效[20]。淋巴系閃爍造影術是另外一種廣泛應用于上肢淋巴水腫評估的方法，可直觀評估手術所建立的通路是否通暢并發揮作用，也可應用于乳腺癌前哨淋巴結的定位、上肢引流淋巴結的定位和術后淋巴水腫的早期診斷。

3 淋巴管及伴行靜脈的定位方法

微靜脈淋巴搭橋是一種技術含量高、操作復雜的手術，最主要的原因就是難以定位皮下淋巴管，這主要是由于皮下淋巴管管徑小，多小于1 mm，并且外觀透明，而手術的成功與否主要取決于成功吻合的淋巴管的數量。因此，尋找并定位適合的皮下淋巴管成為影響手術療效的關鍵步驟。目前常用的方法有異硫藍染料和吲哚菁綠淋巴顯像。異硫藍染料是一種廉價的能使淋巴管著色的生物染料[21]，安全有效，且不依賴其他高端的檢測儀器，方便且廉價[22]。相比于異硫藍的染色，吲哚菁綠淋巴顯像和液晶靜脈定位儀的聯合使用，能夠準確找到適于吻合的小靜脈及淋巴管，有助于縮短手術時間，提高吻合數量，縮小手術切口[23]；但是，配套的攝像設備昂貴。吲哚菁綠淋巴顯像技術具有無創性、準確性的特點，有望提高今后上肢靜脈淋巴搭橋術有效通道的建立數量。

4 吻合方法進展

微靜脈淋巴搭橋術療效的最關鍵因素是微靜脈淋巴管的吻合數量[24-26]。微靜脈一端與淋巴管側壁的吻合被認為是最有效的吻合，因為這樣的吻合使得順流以及反流的淋巴液都能通過吻合的微靜脈引流。但是在微小淋巴管的管壁上開窗非常困難。為了提高端側吻合的成功率，Takumi等[24]提出了臨時性淋巴管擴張下行端側吻合術，即在行端側吻合前輕輕夾住淋巴管靠近預定吻合處的位置，按摩遠端肢體，使淋巴管充盈，然后用顯微手術剪替代針頭進行開窗，再縫合。實驗結果表明，采用臨時性淋巴管擴張端側吻合術的患者吻合成功率較高，并且術后水腫肢體體積縮小比例亦較高。臨時性淋巴管擴張端側吻合術方法簡便有效，但目前僅有應用于下肢淋巴水腫的報道，在上肢微血管淋巴搭橋術中的應用值得期待。

5 手術適應證

目前對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫的治療，首先仍考慮保守治療，即綜合性抗淋巴淤滯療法（Omprehensive deeongestive therapy，CDT）[28-29]。乳腺癌術后上肢淋巴水腫的外科治療通常應用于CDT失敗的患者，包括CDT無效以及不能良好依從CDT方案的患者。外科治療的主要指征包括：反復發作的淋巴管炎、蜂窩織炎，患肢體積或重量增大到嚴重影響患肢的正常功能及形態[30]。近年來，微靜脈淋巴搭橋術的研究表明，在淋巴水腫早期進行吻合效果優于晚期治療。隨著淋巴系閃爍造影、生物電阻抗光譜分析法等技術的發展，早期診斷乳腺癌術后淋巴水腫逐漸成為可能，并且隨著微靜脈淋巴搭橋術的發展，手術創傷越來越小，術后效果也獲得證實。因此，手術指征值得進一步探討。

6 展望

隨著淋巴顯像定位技術和吻合技術的提高，微靜脈淋巴搭橋術因創傷小、效果明顯而成為乳腺癌術后淋巴水腫手術治療的優選方法。但之前的研究多為回顧性研究，而前瞻性及對照研究較少，患者選擇條件各異，術前術后淋巴水腫程度評價方法各異，使得微靜脈淋巴搭橋術難以形成從診斷到手術過程的標準化，具體療效也缺乏一致公認的結果。微靜脈淋巴搭橋術與保守療法相比，從生理上解決了患者淋巴回流的問題，讓患者得以從繁瑣痛苦CDT的治療計劃中解脫，但其與加壓繃帶的聯合應用十分普遍。與淋巴水腫組織切除術、淋巴水腫組織抽吸術相比，因其重建了淋巴回流通道，效果更持久而且創傷更小。與淋巴結移植、皮瓣移植、血管化淋巴移植相比，有創傷小、不存在供區出現淋巴水腫風險的優勢，但對于乳腺癌術后重建的患者，再造同時應選擇進行血管化淋巴移植，若二者聯合應用則可從兩個途徑重建淋巴回流通道，不過目前尚缺乏臨床報告。因此，完善微靜脈淋巴搭橋術與其他手術方式的對照研究和/或聯合應用，也應成為乳腺癌術后上肢淋巴水腫的研究方向之一。

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Research Progress of Lymphaticovenular Bypass in the Treatment of Breast Cancer Related Lymphedema

ZHANG Xue,CHEN Ru,CAO Yilin,MU Lanhua.Plastic Surgery Hospital,CAMS,PUMC,Beijing 100144,China.Corresponding author:MU Lanhua(E-mail:mulan666@aliyun.com)(Now work in:Plastic&Aesthetic Surgery Center,Peking University Affiliated People's Hospital,Beijing 100044,China).

【Summary】Lymphaticovenular bypass is a physiological treatment for the upper extremity lymphedema in breast cancer patients.In this paper,the evolution and theoretical basis of lymphaticovenular bypass were introduced,its novel improvements and expectations in three critical aspects were discussed,including evaluation of lymphedema,anastomosis and location.

Upper extremity lymphedema;Lymphticovenular bypass;Evaluation;Location;Anastomosis

R551.2

B

1673－0364（2015）05－0343－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.05.015

2015年3月20日；

2015年5月9日）

100144北京市中國醫學科學院整形外科醫院（穆蘭花，現在北京大學附屬北大人民醫院整形美容中心）。

穆蘭花（E-mail：mulan666@aliyun.com）。