內(nèi)鏡下金屬支架置放治療消化道腫瘤致胃出口梗阻及相關(guān)護理

周 玲，汪 穎

(解放軍第202醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽100812)

消化道腫瘤致胃出口梗阻患者，經(jīng)內(nèi)鏡X線下行金屬支架置入術(shù)，是一種微創(chuàng)技術(shù)，為傳統(tǒng)手術(shù)不治或難治疾病開拓了新的治療途徑［1］。我科自2012年8月至2013年12月間共治療消化道腫瘤胃出口梗阻患者20例，成功率100%?，F(xiàn)將術(shù)前術(shù)后護理經(jīng)驗總結(jié)如下:

1 資料與方法

1．1 一般資料

本研究收集從2012年8月至2013年12月間收治的20例胃出口梗阻患者，其中男14例，女6例，年齡52～85歲。治療前有惡心(18例)、嘔吐(15例)、腹痛(20例)、腹脹(20例)等不同程度的上消化道梗阻癥狀。診斷均經(jīng)病理及內(nèi)鏡證實，其中低分化十二指腸癌2例，中分化胃竇癌侵及幽門、十二指腸14例，高分化胰頭癌并十二指腸浸潤轉(zhuǎn)移4例。腫瘤復(fù)發(fā)9例，轉(zhuǎn)移11例，經(jīng)評估均無法行外科根治性手術(shù)。經(jīng)消化道造影狹窄段長3．0～8．0cm。

1．2 方法

1．2．1 內(nèi)鏡選擇 2012年底前的12例患者選用OLYMPUS胃鏡(GIF-H260，2．8mm)+OLYMPUS 十二指腸鏡(JF-260V，3．7mm)，先利用胃鏡將導(dǎo)絲通過狹窄部位，然后留置導(dǎo)絲更換為十二指腸鏡。因十二指腸鏡為側(cè)視鏡，觀察梗阻部位不如胃鏡清楚，但其活檢孔道比胃鏡粗，可通過支架，此時通過不斷調(diào)整鏡身的角度及方向使支架順利置入。2013年以后收治的8例患者采用FUJI胃鏡(EG-450CT5)，因其活檢孔道為3．8mm，省去交換內(nèi)鏡的步驟，可直接放入支架，即節(jié)約了時間又能在直視的情況下很直觀地放入支架。

1．2．2 狹窄段擴張 內(nèi)鏡下觀察狹窄部，通過OLYMPUS造影導(dǎo)管(前端可調(diào)整方向)置入導(dǎo)絲，X線下觀察導(dǎo)絲是否能通過狹窄部進入小腸，順導(dǎo)絲插入造影導(dǎo)管，注入造影劑，觀察狹窄部長度、形態(tài)、梗阻情況，然后進行狹窄段球囊擴張術(shù)，若狹窄明顯可先利用擴張?zhí)綏l擴張狹窄部位，以利于擴張球囊的放入，擴張球囊中注入的生理鹽水也可更換為造影劑，X線下能更好地觀察球囊與狹窄部梗阻的關(guān)系。

1．2．3 支架置入 選用MTN-CG支架，利用導(dǎo)絲導(dǎo)引放置支架，根據(jù)情況選擇適合的腸道支架，通過活檢孔道將支架送入指定位置，使支架兩端均超出狹窄段2cm，然后在X線透視下護士逐步釋放支架，注意鏡下支架近端位置不變，動作應(yīng)勻速、緩慢，保持視野清楚，直至支架完全打開。由于狹窄部位明顯的都有一定的角度，黃斑馬導(dǎo)絲較軟，支撐力不夠，使支架通過費力，此時可更換硬導(dǎo)絲，增加支撐力使支架順利置入。

1．3 專科護理

1．3．1 術(shù)前準(zhǔn)備及護理 ①完善常規(guī)檢查。②患者術(shù)前48h禁食，補液，有胃潴留者，給予胃腸減壓，引流出胃內(nèi)容物，保證術(shù)中視野良好。指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，控制呼吸頻率，不做吞咽動作。③心理護理，消除患者緊張、恐懼心理，告知術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及對策，積極配合治療。④術(shù)前30～60分鐘給予口服西甲硅油30ml和鏈酶蛋白酶顆粒20 000單位，以減輕胃內(nèi)泡沫及粘液。制定適合于患者的個體化護理流程。

1．3．2 術(shù)中觀察及護理 患者取左側(cè)屈膝臥位，置入牙墊，患者咬合費力可使用松緊帶固定牙墊，吸氧，按病情選擇局部(口含鹽酸丁卡因膠漿5g)或全身麻醉(靜脈推注丙泊酚注射液200～400mg)。術(shù)中密切配合，嚴格無菌操作，密切觀察腹脹、腹痛及生命體征的變化。

1．3．3 術(shù)后護理 飲食護理:術(shù)后24小時，若無不適，進食少量無渣流食。后逐步進半流食、軟食。防止支架移位及堵塞，囑患者忌進食生、冷食物，勿食大塊及粗纖維食物。進食細嚼慢咽，進食后飲水，防止粗纖維嵌入支架造成堵塞。疼痛護理:注意觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)的時間。疼痛采用數(shù)字評分法評分:輕度疼痛1～3分;中度疼痛4～6分;重度疼痛7～10分［2］。金屬支架置入術(shù)后，最常見的并發(fā)癥為支架堵塞(食物嵌頓、肉芽或腫瘤組織增生引起)、移位、脫落、胰腺炎及消化道穿孔等表現(xiàn)。重點觀察:①炎癥表現(xiàn):發(fā)熱、畏寒等，監(jiān)測體溫上升，化驗全血分析、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)異常;②出血表現(xiàn):血性分泌物、痰、嘔吐物、便血等表現(xiàn)，監(jiān)測血壓、脈搏增快，化驗血色素及尿素氮增高;③梗阻表現(xiàn):腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，吐出宿食，停止排便、排氣。X線顯示支架移位，支架所在部位以上腸管擴張，積液積氣，形成梗阻改變;④穿孔表現(xiàn):腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等;⑤觀察患者生命體征、意識狀態(tài)。

2 結(jié)果

2．1 支架置入成功率

20例患者均一次成功置入支架，成功率為100%。支架置入后內(nèi)鏡和透視造影檢查，均顯示支架定位準(zhǔn)確、通暢。

2．2 治療效果

19例患者(95%)在支架置入1～3(2±1)d后開始進流質(zhì)飲食;進半流食的時間為4～9(5±3)d，其中的16例(80%)在支架置入10～16(13±3)d后開始進食普通飲食。16例24小時內(nèi)出現(xiàn)輕度疼痛，給予病人更換舒適的體位，聽音樂、看電視分散注意力，經(jīng)過一段時間后可以得到緩解。4例中度疼痛，給予止痛劑(肌肉注射鹽酸山莨菪堿解痙藥等)，疼痛緩解。20例手術(shù)患者，術(shù)后9天梗阻和疼痛癥狀完全緩解。

2．3 并發(fā)癥

本組無1例發(fā)生穿孔，48h內(nèi)有8例(40%)患者出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐、腹脹、上腹部疼痛，經(jīng)止痛處理后癥狀緩解，2例(10%)患者腫瘤狹窄支架處有少量出血，經(jīng)抑酸、保護胃黏膜治療后好轉(zhuǎn)，1例(5%)術(shù)后2個月發(fā)生支架堵塞，經(jīng)內(nèi)鏡下用活檢鉗疏通后癥狀緩解。截至2014年2月28日，19例(95%)接受定期隨訪，未發(fā)現(xiàn)支架移位、穿孔、阻塞及大出血等現(xiàn)象，1例患者術(shù)后4個月，由于心臟功能衰竭死亡。

3 討論

對于胃癌晚期或消化道腫瘤而出現(xiàn)胃出口梗阻的患者，金屬支架置入術(shù)與姑息性手術(shù)相比具有如下優(yōu)點:創(chuàng)傷小，痛苦少、恢復(fù)時間短，住院時間短;縮短了不能進食的時間;臨床治療成功率高;并發(fā)癥發(fā)生率低;成本低。特別是對不能耐受手術(shù)的上述患者而言，該方法是首選治療方案［3］。金屬支架置入術(shù)的護理關(guān)鍵在于:①護士熟知操作步驟，與醫(yī)生默契配合，當(dāng)醫(yī)生在將支架推送器通過狹窄部時，護士應(yīng)盡量將導(dǎo)絲拉緊，以保證推送器順利通過;②使用黃斑馬導(dǎo)絲時如支架釋放困難，應(yīng)采用超硬質(zhì)粗導(dǎo)絲，以保證支架推送器順利通過，但應(yīng)注意硬導(dǎo)絲放置不宜過深，避免穿孔［4］;③金屬支架置入過程中應(yīng)在內(nèi)鏡和X線觀察下謹慎緩慢、勻速放置，防止出現(xiàn)定位不準(zhǔn)和放入位置不佳;④氣囊擴張有一定的穿孔概率，僅在支架置入困難的病例進行，不應(yīng)作為常規(guī)。如需擴張球囊注水時，應(yīng)緩慢注入，防止穿孔、出血等并發(fā)癥;⑤于術(shù)前30～60分鐘給予口服西甲硅油30ml和鏈酶蛋白酶顆粒20 000單位非常重要，不僅可以消除胃內(nèi)泡沫，使視野清楚，還可減輕由胃腸道內(nèi)聚集了過多氣體而引起的惡心等不適癥狀，緩解病人的腹脹、腹痛;⑥心理護理不可忽視，告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及對策，使之做好心理準(zhǔn)備;⑦術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)張口呼吸，控制呼吸頻率和吞咽動作，使患者消除心理障礙，保證手術(shù)順利進行。

［1］ 鐘蕓詩，姚禮慶，徐美東，等．經(jīng)內(nèi)鏡金屬支架治療胃出口梗阻的療效評價［J］．中華普通外科學(xué)文獻(電子版)，2009，3(6):480-483．

［2］ 中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會．癌痛規(guī)范化治療示范病房［Z］．北京:衛(wèi)生部醫(yī)政司，2011:4．

［3］ 劉 婷，江 鶯．內(nèi)鏡下支架置入治療惡性胃出口梗阻的臨床應(yīng)用進展［J］．實用癌癥雜志，2012，27(4):437．

［4］ 李榮香，趙 潔．內(nèi)鏡及X線下金屬支架置入治療胃出口惡性梗阻的護理［J］．護理學(xué)雜志，2009，24(5):41．