多維度護理干預對婦科惡性腫瘤化療患者便秘的影響

楊 敏，楊智蓉，田昌英，陳繪莉

(四川省腫瘤醫院婦瘤科一病區，成都610041)

化療是惡性腫瘤的重要治療方法之一，在取得治療效果的同時，也會給患者帶來不同的毒副反應，其中便秘發生率約為15%左右［1］;另外，大多數患者在確診為惡性腫瘤后出現不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒［2］，這些負性情緒可增加排便時直腸、肛管運動的不協調性，提高直腸感覺閾值，促使便秘的發生［3］。便秘不僅降低患者生活質量，而且會影響患者化療依從性。多維度護理是從患者心理、行為、專科等多個層面、多個角度實施的護理措施［4］。多維度護理為患者提供內容廣泛、方式多樣、個體化的優質護理服務，以解決治療過程中的實際問題［5］。多維度護理干預在婦科惡性腫瘤化療患者中研究較少，為預防患者化療后發生便秘，幫助其盡快恢復胃腸道功能，我科對143例惡性腫瘤化療患者進行多維度護理干預，取得較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇我科2014年1月至2014年12月309例經病理或細胞學檢查確診為婦科惡性腫瘤并接受手術后進行首次化療的患者。納入標準:(1)化療前大便正常，1～2次/d;(2)無習慣性便秘;(3)無腸道疾患;(4)KPS評分≥70分;(5)文化程度為小學及以上;(6)既往無心理疾病病史;(7)年齡≥18歲。排除標準:(1)化療前有習慣性便秘;(2)有腸道疾患;(3)KPS評分＜70分;(4)無聽說讀寫能力;(5)既往有心理疾病病史;(6)年齡＜18歲。將符合標準的286例患者遵循自愿的原則按化療藥物輸注單、雙日分為2組各143例，所有患者均采用TP方案化療:紫杉醇135～175mg/m2+卡鉑(AUC=5～6)，均為第1天靜脈滴注，化療前15min、化療后4h各靜脈注射昂丹司瓊8mg。兩組患者年齡、KPS評分、婚姻狀況、疾病種類、文化程度、經濟收入、住院付費方式等比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1．2 護理方法

1．2．1 對照組 與患者及家屬溝通，講解化療藥物的作用及其毒副反應，發生便秘的可能性及其危害，保持大便通暢的重要性;囑患者宜進清淡飲食，少量多餐，多食蔬菜水果，多飲水;根據自己身體狀況進行活動，如散步、慢跑、打太極拳等，告之患者平時有便意時不能忍耐和克制，在輸液治療或其他不方便時出現便意，護理人員應為患者創造良好的排便環境，協助其排便。

1．2．2 觀察組 在給予對照組相同常規護理基礎上，再給予多維度護理干預。包括:

(1)心理干預:采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)在患者入院時進行心理評估，評分癥狀分級為輕度的患者由責任護士進行心理疏導，包括交流、解釋、安慰、勸導，中度及以上的患者在完成當日治療后，由心理咨詢師在專門的訪談室進行一對一溝通，1次/d，20～30min/次;了解其心理狀態，制定出個性化的心理干預方案，包括接觸、交流、安慰、解釋、勸導、疏泄、鼓勵、保證、暗示、放松訓練等措施，以緩解患者特異、個性化的心理問題，從而減輕焦慮、抑郁情緒。責任護士經常巡視病房，與患者進行交流，講解消化道運動受神經、免疫和內分泌系統的影響，大腦情緒變化與內臟刺激的感覺反應之間存在相關性，精神心理因素通過大腦皮質影響下丘腦及自主神經系統，從而影響腸動力和內臟感覺功能。抑郁、焦慮情緒使直腸感覺和直腸肛門括約肌協調功能紊亂，從而導致便秘［6］。

(2)訓練定時排便:化療前2～3d，指導患者進行定時排便訓練，每日晨起后收縮腹肌、收縮肛門各3～5min;早餐后1h內排便，即使無便意也應堅持蹲便，用力做排便動作;將雙手壓在腹部，做咳嗽動作，以增加腹部壓力，促進排便;同時要集中精力，不閱讀報紙或做其他事情，養成良好的排便習慣。

(3)飲食指導:囑患者進富含粗纖維及有潤腸通便作用的食物，如芹菜、韭菜、紅薯、蜂蜜、酸奶等;化療期間飲水應保證2 000～3 000ml/d，晨起空腹飲用一杯淡鹽水。

(4)腹部按摩［7］:自化療第1天開始，患者取仰臥位，雙膝屈曲，腹部放松，按摩人員站在患者右側，雙手重疊(左手在下，右手在上)置于右下腹部，以大魚際肌和掌根著力，均勻用力從右下腹-右上腹-左上腹-左下腹，順時針方向做環形按摩，以腹部下陷1cm為宜。初次由護士示范教會家屬，以后由家屬按規范操作。每次持續10min，2次/d。

(5)從化療第1天開始，取38～42℃(根據患者敏感度適當調節水溫)水3 000 mL，雙足浸泡于溫水中，同時輔以足部按摩，早晚各一次，30 min/次，足浴過程中不斷加溫水以維持水溫。

1．3 評價標準

(1)采用Zung編制的焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)［8］評價患者入院時及化療藥物輸注后1周的心理狀態，量表由2位經過培訓的心理咨詢師統一發放，填寫量表前向患者說明填寫的方法、要求和目的，請其根據自己的實際情況獨立完成，填寫時間20～30min，填寫完畢后當場收回。計分方法為:各個條目分值累計得總粗分，總粗分乘以1．25后，取整數即得標準分。SAS以標準分50分為分界值，≥50分認為存在焦慮情緒。焦慮癥狀分級:50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度。SDS以標準分53分為分界值，≥53分認為存在抑郁情緒。抑郁癥狀分級:53～62分為輕度，63～72分為中度，≥73分為重度。

(2)化療藥物輸注后1周內觀察患者排便情況，每日登記在體溫單上，大便次數每周少于3次，排便困難，糞便干結，診斷為便秘［9］。

(3)根據大便的性狀，將患者化療藥物輸注后首次大便采用Bristol分型［10］:1型為分離的硬塊，2型為團塊狀，3型為干裂的香腸狀，4型為柔軟的香腸狀，5型為軟團塊，6型為泥漿狀，7型為水樣便。其中4～7型計0分，3型計1分，2型計2分，l型計3分;便秘大便的性狀為1型～3型。

1．4 統計學方法

采用SPSS19．0統計軟件包進行統計學分析，兩組間計數資料以百分率(%)表示，采用X2檢驗，計量資料以(±s)表示，并采用t檢驗，以P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者化療后便秘發生率及大便性狀比較

化療藥物輸注后1周觀察組便秘發生率為13．99%(20/143)，明顯低于對照組 33．57%(48/143)，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05)，觀察組大便的性狀評分為0分123例，1分6例，2分8例，3分6例，明顯優于對照組，兩組比較差異有統計學意義(P＜0．05)。見表2。

表2 兩組患者便秘發生情況及大便性狀比較

2．2 兩組患者入院時及化療藥物輸注后1周SAS及SDS分級比較

入院時兩組患者SAS及SDS分級比較差異無統計學意義(P＞0．05)見表3，分級為輕度69例(15例患者同時為SAS及SDS分級輕度)患者由責任護士進行心理疏導，中度及以上的132例(24例患者同時為SAS及SDS分級中重度)患者由心理咨詢師在專門的訪談室進行一對一溝通?；熕幬镙斪⒑?周兩組患者SAS、SDS分級比較差異有統計學意義(P＜0．05)，觀察組患者化療前后SAS及SDS分級比較差異有統計學意義(χ2值分別為37．839，34．489;P 值分別為 0．001，0．004)，對照組化療前后患者SAS及SDS分級比較，差異無統計學意義(χ2值分別為 6．191，5．168;P 值分別為 0．185;0．271)。見表3。

表3 兩組患者入院時、化療后SAS及SDS分級比較

2．3 觀察組患者化療藥物輸注后1周 SAS及SDS不同級別便秘發生情況

觀察組患者化療藥物輸注后1周SAS和SDS不同分級便秘發生情況見表4。SAS正常和輕度共114例，發生便秘11例(9．6%)，中度和重度共29例，發生便秘9例(31．0%，兩組比較便秘發生率差異有統計學意義(χ2=8．789，P=0．003);正常和輕度共113例，發生便秘10例(8．8%)，中度和重度共30例，發生便秘10例(33．3%)，兩組便秘發生率差異有統計學業意義(χ2=11．813，P=0．0006)。

表4 觀察組患者化療后SAS及SDS不同級別便秘發生情況

3 討論

接受化療患者中便秘發生率約為15%左右［1］?；熁颊甙l生便秘的主要原因包括:(1)藥物的副作用:部分化療藥物對中樞的抑制作用，使大腦對正常排便反射引起的感受刺激反應遲鈍;同時化療藥物刺激胃腸道，產生惡心、嘔吐等不適，加上多數患者不愿喝水，使體內水分喪失較多，致大便不易排出引起便秘;止吐藥可抑制小腸和結腸的蠕動導致便秘［11］;(2)心理因素:大多數腫瘤患者存在焦慮、抑郁等負性情緒，這些負性情緒可增加直腸肛門矛盾收縮發生率，增加盆底肌群的緊張度，導致便秘［12］;(3)活動減少:化療患者常覺得疲乏無力，不愿或無力下床活動，活動量減少致使腸蠕動減弱出現便秘;(4)食物因素:化療患者往往食欲不振，進食量少，同時為了加強營養，食物以精細為主，進食粗纖維食物較少，食物中殘渣相對減少而不能刺激腸壁的正常排便反射，可導致便秘的發生;(5)忽視排便信號:患者由于活動不便或環境等因素，即使出現便意時強行忍耐或克制而不及時排便，也可導致便秘;(6)婦科為女性患者，腹肌先天較男性弱，送便排除的力量較小，容易發生便秘［13］。

多維度護理是為患者提供心理、行為、?？频榷鄠€層面、多個角度的護理措施，使患者保持良好的心理狀態、穩定的生理狀態，減少消極生理反應的發生［14］。在本研究中，為預防婦科惡性腫瘤接受化療患者便秘的發生，我們采用多維度護理進行干預。通過指導患者每日定時排便(一般安排在早餐后1h內)，當食物進入胃、十二指腸后，通過內在神經叢的傳遞，反射性引起結腸集團蠕動，可將腸內容物推至乙狀結腸和直腸，引發排便反射。患者進食粗纖維及潤腸通便的食物，消化后殘渣多，可增加腸管內的容積，增強腸蠕動，促進排便;增加飲水量，既可增加尿量，促進化療所產生的毒素排出，減輕化療毒性反應，也可充分軟化大便，易于排出;清晨空腹飲用一杯淡鹽水，可刺激胃-結腸反射而促進排便;腹部按摩能改善腸胃道功能，刺激腸蠕動，增加小腸及大腸推進型節律收縮，還能改善腸道血液循環，增加腸黏膜神經營養，提高神經末梢感受器敏感性和增強腸蠕動功能，同時刺激排便反射，使大便及時排空防止便秘;溫水泡腳促使全身血管擴張，增加足底、小腸、結腸和肛門等反射區血液循環活躍，促進腸蠕動［17］。排便是植物神經調節的神經反射，是在中樞神經系統、自主神經系統及內源性腸神經系統的參與下進行的，以多種神經遞質作為媒介的反射活動，自主神經和內分泌系統中樞與情感中樞的大腦皮層整合中心位于同一解剖部位，一方面，精神心理應激通過自主神經系統和下丘腦‐垂體‐腎上腺軸影響胃腸道功能;另一方面，胃腸道的神經‐免疫‐內分泌網絡信號通過迷走和脊髓的傳入神經到大腦，影響中樞對內臟刺激的感知［15］。減輕患者焦慮、抑郁情緒，使副交感神經興奮腸蠕動增強，直腸感覺和直腸肛門括約肌功能協調，有助于排便。由表1可見，通過以上干預措施觀察組通過干預便秘發生率為13．99%(20/143)，明顯低于對照組33．57%(48/143)，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0．05);觀察組患者化療藥物輸注后首次大便性狀優于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0．05);由表3可見，觀察組通過心理干預后化療藥物輸注后1周SAS及SDS分級明顯低于對照組，差異具有統計學意義(P＜0．05)，觀察組患者化療后SAS及SDS分級比入院時低，差異具有統計學意義(P＜0．05)，對照組患者化療后SAS及SDS分級與化療前比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。由表4可見，觀察組患者SAS及 SDS分級越輕便秘發生率越低，分級越重便秘發生率越高，即焦慮抑郁狀態越嚴重，其肛門直腸動力學和感覺功能障礙越明顯，從而提高直腸感覺閾值，使便秘發生率升高，與張蕾等報道一致［16］。

綜上所述，婦科惡性腫瘤患者化療后發生便秘，降低其生活質量，而且會影響患者化療依從性。本研究結果顯示，觀察組采取多維度護理干預措施后，能有效改善患者焦慮及抑郁情緒，降低便秘發生率，優化大便性狀，減輕患者痛苦，有利于患者的康復和提高生活質量，值得臨床推廣。

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