1例紫杉醇脫敏治療的臨床護理體會

杜 娟，葉 蘭

(1．四川大學華西第二醫院婦科，成都 610041;2．四川省腫瘤醫院二門診血液透析室，成都 610041)

紫杉醇(Taxol，泰素)是從太平洋紅豆杉樹皮中分離得到的一種四環二萜化合物，是一種廣譜、高效、作用機制獨特的天然抗癌藥物。用于晚期卵巢癌，輸卵管癌，乳腺癌、非小細胞癌等的治療。據文獻報道，即使給予預處理藥物，也有9%的患者在應用紫杉醇后會發生超敏反應［1］。2014年7月我科借鑒卡鉑脫敏治療方法，用于治療1例輸卵管癌使用紫杉醇經預處理后發生的過敏反應，現報道如下。

1 資料及方法

1．1 病例資料

患者，女性，45歲，因“左側輸卵管高級別漿液性乳頭狀腺癌Ⅲc期術后18天”，行第一次輔助化療于2014年6月7日入院。化療前檢查肝功能、腎功能、血常規及心電圖等各項指標正常。既往無磺胺類、青霉素類等藥物過敏史。檢查腫瘤標記物糖類抗原 CA125:987．5U/ml，人附睪蛋白 4(HE4):123．6pmol/l，醫師及臨床藥師共同制定TP(紫杉醇180mg+卡鉑450mg)靜脈化療方案。留置PICC(經外周靜脈穿刺中心靜脈置管)管于左側貴要靜脈。紫杉醇輸注前12h、6h分別口服地塞米松片，輸注前30min予西咪替丁300mg、苯海拉明50mg、地塞米松注射液10mg，靜脈注射預處理。紫杉醇30mg加入5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注1h，床旁持續心電監護，無不良反應。輸注完畢后予剩下紫杉醇150mg加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈輸注。輸注約5min后出現雙上肢、胸腹壁片狀紅斑，有癢感，立即調慢滴速，予異丙嗪、葡萄糖酸鈣對癥處理后紅斑逐漸消褪，過敏癥狀減輕，至此療程結束未出現其他過敏反應。因有紫杉醇過敏史，醫師和臨床藥師與患者及家屬溝通，告知化療及脫敏治療可能出現的風險，患者及家屬簽署脫敏治療同意書，第二療程開始行脫敏治療。

1．2 脫敏治療方法

脫敏治療前行預處理，根據患者體表面積為1．47m2，紫杉醇說明書提示常用紫杉醇劑量為135～175mg/m2。此次檢查腫瘤標記物糖類抗原CA125:257．7U/ml，人附睪蛋白 4(HE4):465．3pmol/l，醫師與臨床藥師共同制定TP靜脈化療方案(紫杉醇210mg+卡鉑450mg)。以色列 Confino-Cohen等報告的卡鉑脫敏治療方案為:取4種濃度卡鉑溶液，分別含有1/1 000、1/100、1/10總劑量的卡鉑，稀釋于5% 葡萄糖溶液150 ml中，總量剩余的部分為第4種濃度。從1/1 000濃度的卡鉑溶液開始輸注，每種溶液的輸入時間＞90 min。若前一濃度的溶液輸入順利，則立即給予下一劑濃度較高的卡鉑［2］。我科借鑒前述方法，采用從第2種濃度，即:1/100總劑量的紫杉醇開始進行脫敏治療，配制紫杉醇2．1mg溶于5%葡萄糖液250ml，輸液泵2ml/h靜脈滴注，同時嚴密觀察患者生命體征及不良反應，輸注15min后患者無不良反應，調整輸液泵5ml/h泵入，輸注 15min調整為 10ml/h，輸注 15min調整為20ml/h，輸注15min，在此期間嚴密觀察患者生命體征及自覺癥狀，無不良反應后重新配制紫杉醇21mg溶于5%葡萄糖液250ml，輸液泵5ml/h靜脈滴注，輸注15min后依次以10ml/h、20ml/h、40ml/h各輸注15min。無不良反應后，再重新配制紫杉醇210mg溶于5%葡萄糖液250ml，輸液泵10ml/h泵入，輸注15min后依次以20ml/h、40ml/h各輸注15min，無不良反應，調整為75ml/h將余下藥液輸注完畢，紫杉醇輸入總量約為211．65mg，為了準確實施脫敏治療方案，方便藥液配置，總量超過預定方案劑量1．65mg，符合紫杉醇說明書提示的總量的常用劑量135～175mg/m2。床旁心電監護24h，輸注期間專人守護。此后患者經過4次脫敏治療。

2 結果

脫敏治療期間及脫敏治療完成后24h內，患者未發生心慌、胸悶、氣促、面色潮紅、口唇發紺、大汗、全身麻木等過敏癥狀，脫敏治療成功。之后，患者應用紫杉醇未出現以上過敏反應，順利完成化療。

3 討論

3.1 紫杉醇的藥理作用機制

紫杉醇是新型抗微管藥物，抗癌機制是通過刺激微管的聚合，促進微管雙聚體裝配成微管，使微管超穩定，最終使細胞增殖停止在有絲分裂期的G2/M期。除了應用在卵巢癌，非小細胞肺癌，乳腺癌等惡性腫瘤以外，還適用于宮頸癌、食管癌、直腸癌、前列腺癌等十幾種癌癥［3］。紫杉醇說明書提示:不良反應包括骨髓抑制、心律失常、無癥狀心動過緩、低血壓，四肢麻木、刺痛、灼熱感，肌肉、關節疼痛，消化道反應，肝臟毒性，水腫，脫發，還有斑丘疹、瘙癢，神志不清、眩暈等。

3．2 紫杉醇的過敏表現及機制

紫杉醇被普遍使用于臨床以來，有不少例過敏反應的報道，甚至出現休克、呼吸和心跳停止等危及患者生命的嚴重反應。過敏反應機制目前還不清楚，可能與抗體IgE參與的I型超敏反應有關，出現過敏反應可能與紫杉醇的溶媒聚氧乙基代蓖麻油(CremophorEL)使肥大細胞去顆粒、誘發組織胺釋放、激活補體等有關，還可能與配制的藥物濃度、輸注速度、過敏史、預處理方法等有關［4］。可能的相關因素有治療前輕度皮膚過敏病史、呼吸功能障礙、肥胖、飲酒、合并癥等。紫杉醇過敏反應發生多數集中在初次使用的患者，80%的患者在用藥2～10min左右出現癥狀，50%左右的患者在用藥2～3min就出現癥狀。還有報道稱用藥第2次以后出現過敏反應，24h內癥狀反復出現［5］，也有輸注紫杉醇后6h出現嚴重過敏反應的報道［6］。

3．3 紫杉醇的脫敏治療方案

預防發生過敏反應包括合理的預處理、有其他藥物過敏史者不用或者慎用，開始輸注10分鐘內嚴密觀察等。紫杉醇是一種廣譜、活性強的抗癌藥物，特別對于婦科惡性腫瘤有著特殊的療效，為了緩解過敏反應，可采用脫敏療法，即劑量由小到大，濃度由低到高，從而提高患者對該藥物的耐受性，當再次接觸此藥時，不再產生過敏現象或過敏現象得以減輕。國外有學者運用脫敏療法成功完成各種藥物的治療，如Confino-Cohen等運用卡鉑進行6h的卡鉑脫敏治療。20例(86．9%)患者，僅1例患者在第一次脫敏治療中，出現了輕微的風疹樣皮疹而終止治療，余19例均正常，共耐受了80個療程的脫敏化療(平均每例患者4．05個療程)，為使用卡鉑化療的患者，提供了安全、方便、有效的脫敏治療策略。紫杉醇的脫敏方案國內較少有報道，國外學者如Essayan等［7］報道了應用紫杉醇連續10倍稀釋到1:100，000，然后間隔15分鐘靜脈注射，直到能夠耐受實際用量(未稀釋的)1ml，最終完成脫敏。日本研究者Yamatoya等［8］報道全劑量注射紫杉醇前低劑量預注射(1mg/100ml/30min)可有效預防過敏反應癥狀的發生。以上研究顯示紫杉醇脫敏治療在有過嚴重過敏反應發生后的再次使用可減少過敏反應的發生或者減輕過敏反應癥狀，具有明顯的臨床應用價值。但是兩份報道病例樣本量少，無充分的循證證據證明紫杉醇脫敏試驗的臨床安全性。本例患者是在靜脈滴注紫杉醇1小時后出現過敏反應，可判斷其過敏反應是紫杉醇引起。基于Confino-Cohen等報道的卡鉑脫敏試驗方案，本例患者借鑒卡鉑的脫敏方案，運用紫杉醇濃度遞增的方法，順利完成脫敏治療。

3．4 紫杉醇脫敏治療的護理

紫杉醇輸注前，應詳細詢問過敏史，并做好患者及家屬的心理護理，取得患者及家屬的配合。使用紫杉醇前12h、6h進行預處理。備好搶救用物，床旁持續心電監護，做好用藥宣教，用藥前、中、后監測生命體征，傾聽患者主訴，并做好記錄。由腫瘤科護士專人守護嚴格按照脫敏方法，采用濃度遞增，輸液泵持續泵入。如出現輕度反應如發熱、面部潮紅、血管性水腫可減慢滴注速度，或暫停紫杉醇輸注，改用生理鹽水維持靜脈通道，嚴密觀察患者生命體征及過敏癥狀，并通知醫師及臨床藥師，經減慢滴速或暫停藥物輸注后生命體征平穩，過敏癥狀減輕，可行再次緩慢滴注紫杉醇溶液，如癥狀加重或出現胸悶、心慌、全身皮疹、支氣管痙攣時應立即停止輸注，建立搶救通道立即通知醫師，積極配合搶救，停止脫敏治療。

紫杉醇作為一種新型的化療藥物，臨床應用越來越普遍，其過敏反應在臨床上也越來越多見，甚至有過敏致過敏性休克危及生命的病例報道。雖然國外已普遍開展紫杉醇脫敏試驗，但是其在臨床中的應用價值及其臨床中實施的時機等諸多問題，缺乏高質量的循證研究，還有待進一步的探討。

［1］ Feldweg AM，Lee CW，Matulonis UA，et al．Rapid desensitization for hypersensitivity reactions to paclitaxel and docetaxel:a new standard protocol used in 77 successful treatments［J］．Gynecol Oncol，2005，96(3):824-829．

［2］ Confino-Cohen R，Fishman A，Altaras M，et al．Successful carboplatin desensitization in patients with proven carboplatin allergy［J］．Cancer，2005，104(3):640-643．

［3］ 郭光紅．流程管理在紫杉醇化療中的應用［D］．濟南:山東大學，2013．

［4］ 蔡 紅，王怡鑫，程 凱．使用紫杉醇注射液致過敏反應危險因素分析［J］．中國藥房，2014，25(32):3012-3014．

［5］ 張淑玲，李俊玲，劉 潔．應用紫杉醇化療時過敏反應的預防及護理［J］．中國醫藥科學，2014，4(16):152-154．

［6］ 黃幼玲，張 麗．1例紫杉醇遲發嚴重過敏反應患者的護理［J］．實用醫藥雜志，2013，30(9):847．

［7］ Essayan DM，Kagey-Sobotka A，Colarusso PJ，et al．Successful parenteral desensitization to Paclitaxel［J］．J Allergy Clin Immunol，1996，97(1):42-46．

［8］ Yamatoya Y，Wada Y，Sato S，et al．A case successfully treated by desensitization for paclitaxel-associated hypersensitivity reactions［J］．Gan To Kagaku Ryoho，2007，34(2):271-274．