內鏡黏膜下剝離術治療上消化道病變的療效分析:附30例報告

王覓柱　黨彤　孟憲梅　徐美東

(1. 內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院消化科， 內蒙古包頭　014030；

2. 復旦大學附屬中山醫院普外科， 上海　200032)

·論著·

內鏡黏膜下剝離術治療上消化道病變的療效分析:附30例報告

王覓柱1黨彤1孟憲梅1徐美東2

(1. 內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院消化科， 內蒙古包頭014030；

2. 復旦大學附屬中山醫院普外科， 上海200032)

摘要目的：探討采用內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection， ESD)治療上消化道病變的療效和安全性。方法： 應用IT刀、HOOK刀通過ESD 治療經胃鏡檢查發現的上消化道黏膜及黏膜下病變30例。具體過程為：(1)黏膜下注射0.9%氯化鈉液抬高病變處黏膜層；(2)預切開病變周圍黏膜；(3)充分剝離病變周圍結締組織，完整剝離病變。結果： 病變直徑為0.8～4.5 cm，平均(2.6±1.3) cm。術后病理證實，2例經ESD剝離病變后創面仍有腫瘤殘留，行外科手術擴大切除； 其余28例病變全部完整剝離，完整剝離病變的成功率為93.3%(28/30)。ESD手術時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)為29～110 min，平均(48±11.2) min。平均術中出血量約為45 mL，出血均經電凝、氬離子血漿凝固術成功止血；1例(術前停用阿司匹林5 d)術中創面出現少量滲血，術后給予保守治療后成功止血，ESD 出血發生率為3.33%(1/30)。3例在ESD治療中發現有約1.0 cm 的穿孔，均應用金屬夾成功縫合穿孔，未中轉開腹手術；ESD 穿孔發生率為10.0%(3/30)。術后16例得到隨訪，隨訪時間為3～6個月，平均(4.5±1.2)個月。16例的創面基本愈合，無病變殘留和復發。結論： 采用ESD治療上消化道病變的療效可靠，能完整切除較大的病變并提供完整的病理學診斷資料； 患者痛苦小、恢復快、復發率低。

關鍵詞內鏡黏膜下剝離術；上消化道病變；黏膜下腫瘤

中圖分類號R 735

文獻標識碼A

Efficacy Analysis of Endoscopic Submucosal Dissection for the Treatment of Upper Gastrointestinal Lesions: a Report of 30 CasesWANGMizhu1DANGTong1MENGXianmei1XUMeidong2

1.DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,InnerMongoliaUniversityofScienceandTechnology,Baotou014030,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital，FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To investigate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) for the treatment of upper gastrointestinal lesions. Methods： IT knife and HOOK knife were applied in ESD for the treatment of 30 cases of upper gastrointestinal mucosal or submucosal lesions revealed by gastroscopy. The ESD procedure was conducted as follows.Firstly, 0.9% sodium chloride solution was injected into the submucosa so as to elevate the mucosa on lesion. Secondly, the mucosa around the lesion was pre-cut. Thirdly, the lesion was dissected completely from the surrounding connective tissue. Results： The diameters of the lesions ranged from 0.8 to 4.5 cm with mean of (2.6±1.3) cm. As postoperative pathology confirmed, there was tumor residual on wound surface of 2 cases after ESD, and they received extended resection. And the lesions of the other 28 cases were successfully resected by ESD. The success rate of complete dissection was 93.3% (28/30). The ESD procedure time (from fluid injection to complete dissection) ranged from 29 to 110 min, with a mean of (48±11.2) min.The average amount of bleeding during operation was 45 mL and the bleeding was successfully stopped by electro-coagulation, argon plasma coagulation. One patient(aspirin was stopped 5 days before operation) suffered hemorrhage per-diapedesin and recovered after conservative treatment. The bleeding rate of ESD was 3.33% (1/30). Perforation occurred in 3 cases during the ESD procedure, and was closed with metallic endoclip. And no case was transferred to laparotomy. The perforation rate of ESD was 10.0% (3/30). After the operation, 16 cases were followed up. And the follow-up period ranged from 3 to 6 months, with a mean of (4.5±1.2) months. The wound surfaces of 16 cases were healed, and there was no residue or recurrence. Conclusions： The curative effect of ESD for the treatment of upper gastrointestinal lesions is reliable, as it can not only wholly remove the large lesion， but also provide with pathological proof．With ESD, less pain, faster rehabilitation, and lower recurrent rate can be achieved for patients.

Key WordsEndoscopic submucosal dissection;Upper gastrointestinal lesion;Submucosal tumor

近年來，隨著胃鏡檢查的普及以及色素內鏡和超聲內鏡(EUS)的應用，上消化道病變的內鏡診治水平顯著提高[1]。內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD) 已逐漸被應用于消化道黏膜層及黏膜下腫瘤病變的診治[2-4]。ESD是在內鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection，EMR)的基礎上發展起來的微創手術，ESD用于治療早期消化道黏膜和黏膜下腫瘤。采用ESD能完整切除較大的消化道黏膜及黏膜下病變，且能提供完整的病理學資料，故ESD成為應用熱點[5-6]。但是，與EMR相比，ESD對操作者的技術及器械的要求更高。近年來，我們采用ESD 治療30例上消化道病變，療效較好，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2014年3月，30例經胃鏡檢查發現上消化道黏膜及黏膜下病變的患者在內蒙古科技大學包頭醫學院第二附屬醫院消化科內鏡中心進行ESD治療，其中男性19例，女性11例；年齡36～69歲，平均(46.5±4.5)歲；病變位于食管14例，賁門2例，胃12例，十二指腸2例。胃鏡檢查發現病變的同時通過超聲內鏡檢查判斷病變侵犯的深度，結果發現，25例病變位于黏膜下層， 5例位于固有肌層。ESD術前，患者簽署知情同意書。

1.2器械及設備日本Olympus公司生產的GIF- Q260J 電子胃鏡，日本PENTAX公司生產的EPM-3500內鏡系統；日本Olympus公司生產的NM- 400U-0425 注射針、KD-620LR 高頻切開刀(HOOK刀)、KD-611L 一次性高頻切開刀(IT刀)、FD-410LR 熱活檢鉗、FD-411UR 高頻治療鉗、HX-610-135 金屬止血夾(小)、BOSTON/SCIENTIFIC 2261金屬止血夾(大)；德國ERBE公司生產的VIO-200D 高頻電切裝置和APC300 氬離子凝固器。ESD 治療過程中，內鏡頭端附加日本Olympus公司生產的D-201-11802透明帽。

1.3方法

1.3.1ESD的步驟術前鎮靜、解痙，置口墊，用多功能監護儀監護，靜脈麻醉，氣管插管。插入胃鏡，尋找并確定病變的部位及范圍(圖1A～B)。(1)標記：確定病變范圍后，采用氬離子血漿凝固術(argon plasma coagulation,APC)于病灶邊緣外 0.5 cm 處進行電凝標記(間隔2 mm)，見圖1C。對來源于黏膜下層的腫瘤，可以不標記而直接于黏膜下注射后剝離病變。(2)黏膜下注射：將5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素和100 mL 0.9%氯化鈉液混合，于病灶邊緣標記點外側進行多點黏膜下注射，每點約注射2 mL，可以重復注射，直至病灶明顯抬起(圖1D)。(3)切開病變外側緣黏膜：應用HOOK刀(頭端外露1～2 mm)沿病灶邊緣標記點切開黏膜(Endocut模式，effect 3，輸出功率為65 W)。(4)剝離病變：應用HOOK刀或頭端絕緣的IT刀于黏膜下層剝離病灶(Endocut模式，effect 3，輸出功率65 W)。剝離過程中需多次進行黏膜下注射，以保持病灶與肌層分離(圖1E)。(5)止血處理：黏膜下剝離過程中，對較粗血管應用熱活檢鉗鉗夾并電凝處理，以預防性止血。(6)創面處理：切除病灶后，對于可見的創面小血管，應用APC電凝(圖1F)；對于剝離較深的創面血管，應用金屬夾連續夾閉。

1.3.2ESD術后處理ESD術后第1天禁食、禁水，常規補液；應用質子泵抑制劑、抗生素和止血藥物；觀察頭頸部有無皮下氣腫，觀察肺肝界有無異常。必要時，攝胸部X線片，判斷有無縱隔氣腫和氣胸；攝立位腹部X線片，判斷有無膈下游離氣體。進行胃腸減壓，并觀察有無創面出血。術后第2天，患者若無出血、氣腫等，可進流質。第3 天進軟食、冷食。術后1個月、3個月時進行胃鏡復查，觀察創面愈合情況以及有無病變殘留和復發。

對所有病變標本(圖1G)進行詳細的病理組織學檢查，確定病變性質、浸潤深度及范圍，觀察標本邊緣和基底有無病變累及，進而判斷是否需進行外科手術。

2結果

30例上消化道病變的直徑為0.8～4.5 cm，平均(2.6±1.3)cm。ESD手術時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)為29～110 min，平均(48±11.2)min。術后病理證實，30例病變中，平滑肌瘤11例，脂肪瘤3例，鱗狀上皮乳頭狀瘤1例，胃腸間質瘤4例，神經內分泌腫瘤Ⅰ級(G1)2例，異位胰腺1例，胃竇早癌2例，鱗狀細胞癌2例，增生性息肉2例，囊腫2例。1例在胃底間質瘤剝離過程中發現腫瘤與固有肌層緊密粘連，行充分剝離，但術后病理顯示創面仍有病變殘留，行外科手術；1例食管鱗狀細胞癌患者術后病理證實病變侵及黏膜下層，行外科手術以擴大切除。其余28 例患者的病變全部完整剝離。ESD 完整剝離病變的成功率93.3%(28/30)。

術中平均出血量為(45±5.6)mL，均經電凝、APC成功止血；1例在行食管下段ESD術中(患者停用阿司匹林5 d)出現創面滲血，充分止血后，仍有少量滲血，術后給予三腔二囊管壓迫及輸注冷沉淀等保守治療后成功止血。所有患者均未出現術后出血(嘔血或黑便)。ESD 出血發生率為3.33%(1/30)。

發生ESD相關的穿孔3例， 其中1例為十二指腸降部入口處囊腫，剝離后發現較小穿孔，應用金屬夾夾閉裂孔，采取胃腸減壓、半臥位及應用抑酸藥、抗生素等措施后，未中轉開腹手術； 1例為來源于胃底固有肌層的間質瘤；1例為來源于胃體固有肌層的平滑肌瘤，剝離后見胃壁穿孔約1.0 cm，內鏡下可見肝臟，應用金屬夾夾閉后保守治療成功。ESD 穿孔發生率為10.0%(3/30)。

術后16例得到隨訪，隨訪期3～6個月，平均(4.5±1.2)個月。16例患者的創面愈合良好，均無腫瘤殘留和復發。

3討論

20世紀80年代起開始采用EMR切除早期胃癌。對于直徑≤2 cm的早期胃癌，EMR可達到與外科根治性胃切除術相似的效果，EMR術后患者的5年存活率超過95%。但是，對于直徑>2 cm的胃癌，EMR難以一次性完整切除，只能分塊切除，且切除往往不徹底，易殘留病變或易復發。自1996 年日本研制出末端絕緣體電刀等器械后，ESD 得以開展。ESD術能完整、大塊地切除較大病灶，且治療效果與開腹手術相近。與EMR 相比，ESD 具有以下優點：(1)能控制切除組織的大小和形狀；(2)能實現較大病變的一次性整塊剝離，提供完整的病理診斷資料，且病變復發率較低[7-8]；(3)如果黏膜下注射后病變抬舉良好，潰瘍型腫瘤也可被切除[9-10]。

ESD 手術時間長，患者在清醒狀態下難以耐受，一般在氣管插管和靜脈麻醉下進行。對于上消化道病變的ESD治療，氣管插管可避免誤吸及窒息的發生。對于服用抗凝劑以及有血液病、凝血功能障礙的患者，在凝血功能未得到糾正前嚴禁ESD治療。本研究中，1例停用阿司匹林5 d的患者在ESD術中出現內鏡難以控制的滲血，術后給予三腔二囊管壓迫及輸注冷沉淀等保守治療后成功止血。所以，建議停用阿司匹林2周以上再行ESD術。

出血和穿孔是ESD 治療的主要并發癥。ESD術中出血的預防和處理尤為重要，因止血過程耗費時間長，而且影響內鏡視野；盲目止血易導致穿孔；出血量較大時，有時需中止ESD手術。ESD手術中必須采取有效的預防措施，防止出血[11]。實施 ESD時，黏膜下注射應避免注射到黏膜下血管中。切開病灶側緣時，對較粗的血管應當用熱活檢鉗鉗夾電凝，以免出血影響后續的病變剝離。剝離過程中，對于較小的黏膜下層血管，可以用切開刀頭端直接電凝；而對于較粗的黏膜下層血管，應在熱活檢鉗鉗夾血管后外拉熱活檢鉗，使活檢鉗遠離消化道壁，然后再電凝血管。黏膜剝離過程中一旦發生出血，應立即用含去甲腎上腺素的預冷的0.9%氯化鈉液沖洗創面，在明確出血點后進行止血。如不能成功止血，可以用止血夾夾閉出血點，但夾閉后常會影響病灶的黏膜下剝離。完整切除病變后，應用APC電凝創面所有小血管，用熱活檢鉗鉗夾后電凝較粗血管，必要時應用止血夾夾閉創面血管。

ESD 治療的另一個主要并發癥是穿孔。術者的內鏡操作經驗對于避免ESD術中穿孔很重要。由于患者術前禁食、禁水，穿孔所致的腹膜炎一般較輕。通常在金屬夾縫合穿孔后，氣腹也能很快得到控制。如術中發現腹腔內游離氣體較多，影響患者呼吸并導致血氧飽和度降至較低水平時，可用20 G穿刺針于上腹部穿刺排氣減壓。對于術中食管穿孔造成的氣胸，應先用金屬夾縫合，必要時可行胸腔穿刺閉式引流，并于術后禁食、禁水、臥床休息、靜脈應用抗生素。如無嚴重的腹脹、腹痛，膈下出現游離氣體并不是外科手術修補穿孔的指征[11]。本研究中，ESD術中發生穿孔3例，均用金屬夾成功縫合裂孔，未中轉開腹修補。ESD術中保持鏡下視野清晰、及時發現穿孔非常重要。此外，及時處理出血點以及在剝離過程中反復黏膜下注射、保持剝離層次在黏膜下層也有助于避免穿孔的發生[12]。

ESD 術后一般禁食、禁水，并根據具體情況應用抑酸、抗炎、止血和保護黏膜等藥物；觀察24 h后，逐步恢復飲食。術后定期進行內鏡隨訪對于了解創面愈合情況、判斷病灶有無復發非常重要。一般在給予 8～12周的質子泵抑制劑、黏膜保護劑等后，ESD術后較大的潰瘍創面基本能愈合[13-14]。

綜上所述，ESD對上消化道黏膜層及黏膜下腫瘤病變的整塊切除率高，便于病理學評估，且術后病變復發率低，患者痛苦少、恢復快，療效與外科治療相似。

參考文獻

[1]周平紅，張軼群，姚禮慶. 消化道黏膜下腫瘤內鏡微創切除新技術的開展及評價[J]. 中華胃腸外科雜志，2013，16(5):406-410．

[2]劉鵬軍，張中平，周平紅. 食管早癌內鏡黏膜下剝離術56例臨床分析[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(12):699-701．

[3]崔盈盈，盧忠生，令狐恩強，等. 內鏡黏膜下剝離術對治療早期胃癌的臨床應用價值[J].胃腸病學和肝病學雜志，2013，22(4):341-343．

[4]令狐恩強. 從內鏡黏膜下剝離術、經口內鏡肌切開術等技術的發展看內鏡技術創新的基礎與原則[J].中華消化內鏡雜志，2011，28(11):603-604．

[5]Saito Y, Fukuzawa M, Matsuda T,et al. Clinical outcome of endoscopic submucosal dissection versus endoscopic mucosal resection of large colorectal tumors as determined by curative resection[J]. Surg Endosc, 2010,24(2):343-352.

[6]Tanaka S, Morita Y, Fujita T,et al.Ex vivo pig training model for esophageal endoscopic submucosal dissection (ESD) for endoscopists with experience in gastric ESD[J]. Surg Endosc,2012,26(6):1579-1586.

[7]王小云，徐美東，姚禮慶,等. 內鏡黏膜下剝離術治療結直腸側向發育型腫瘤的療效[J].中華消化外科雜志，2013，12(11):862-866．

[8]劉杰,令狐恩強,盧忠生,等.上消化道癌前病變及早期癌內鏡黏膜下剝離術切除標本陽性的多因素分析[J].中華消化內鏡雜志，2012，29(10):554-557．

[9]Fujishiro M, Sugita N. Animal feasibility study of an innovated splash-needle for endoscopic submucosal dissection in the upper gastrointestinal tract[J].Dig Endosc,2013,25(1):7-12.

[10]Niimi K, Goto O, Fujishiro M,et al.Endoscopic mucosal resection with a ligation device or endoscopic submucosal dissection for rectal carcinoid tumors: an analysis of 24 consecutive cases[J].Dig Endosc, 2012,24(6):443-447.

[11]Huang Y, Kakushima N, Takizawa K,et al.Risk factors for recurrence of artificial gastric ulcers after endoscopic submucosal dissection[J].Endoscopy, 2011,43(3):236-239.

[12]Li QL, Zhong YS, Zhou PH,et al.Therapeutic value of endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal stromal tumor in the esophagogastric junction[J].Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2012,15(3):236-239.

[13]Goto O, Fujishiro M, Kodashima S,et al.Short-term healing process of artificial ulcers after gastric endoscopic submucosal dissection[J].Gut Liver, 2011,5(3):293-297.

[14]Tae HJ, Lee HL,Lee KN,et al.Deep biopsyviaendoscopic submucosal dissection in upper gastrointestinal subepithelial tumors: a prospective study[J]. Endoscopy, 2014,46(10):845-850.

通訊作者王覓柱，E-mail：wangmizhu2008@163.com