結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂的診治體會

王訓松

(山東省煙臺市北海醫院普外科， 山東煙臺　265701)

·論著·

結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂的診治體會

王訓松

(山東省煙臺市北海醫院普外科， 山東煙臺265701)

摘要目的：探討結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂的病因、診斷與治療方法。方法： 回顧分析2005年5月—2013年5月山東省煙臺市北海醫院收治的11例結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者的臨床特點和診治方法。結果： 11例患者均有腹痛和停止排便排氣、惡心、嘔吐癥狀，其中10例有腹肌緊張，8例有壓痛、反跳痛，7例可觸及腹部包塊，9例腹部X線平片或透視可見腸管擴張及液氣平面，10例CT檢查可見結腸占位和近端腸管擴張積氣。經急診手術治療后9例治愈，2例因感染性休克、多臟器功能衰竭死亡。結論： 結腸癌并閉袢性腸梗阻是腸梗阻的特殊類型，其特點是發病急，病情重，進展快，早期即出現腹膜炎和嚴重感染性休克。只有做到早發現、早診斷、早手術治療，才能挽救患者的生命。

關鍵詞結腸癌；閉袢性腸梗阻；腸破裂；急性腹膜炎

中圖分類號R 735.3+5

文獻標識碼A

Diagnosis and Treatment of Colon Cancer Complicated by Closed Loop Obstruction Necrosis and RuptureWANGXunsong

DepartmentofGeneralSurgery,YantaiBeihaiHospital,Yantai265701,China

AbstractObjective： To explore the etiology,diagnosis and treatment of colon cancer complicated by closed loop obstruction necrosis and rupture. Methods： The clinical feature,diagnosis and treatment of 11 patients with colon cancer complicated by closed loop obstruction necrosis and rupture, who were admitted to Yantai Beihai Hospital during May 2005 and May 2013, were retrospectively analyzed. Results： All the 11 patients had abdominal pain， defecation stop, exhaust close, nausea and vomit.Among them, there were 10 cases of abdominal rigidity,8 cases of tenderness and rebound tenderness,7 cases of palpable abdominal mass,9 cases of bowel dilatation and air-fluid level found by abdominal X-ray plain film,10 cases of colon occupying and proximal bowel dilatation found by CT examination.And 9 patients were cured by surgical operation, while 2 patients died of septic shock and multiple organ failure. Conclusions： Colon cancer complicated by closed loop obstruction is a special type of obstruction,which is characterized by acute onset,severe status,rapid progress,early emerged peritonitis and serious septic shock.Early detection,early diagnosis,and early surgical treatment can make the greatest effort to save the patient’s life.

Key WordsColon cancer；Closed loop obstruction；Bowel rupture；Acute peritonitis

結腸癌患者出現腸梗阻并不罕見，但梗阻發展至出現近端結腸嚴重擴張、壞死、破裂者則較為少見。由于結腸起始部有“回盲瓣”，易在回盲部與結腸腫瘤之間形成一個閉合的腸袢，此處梗阻屬于特殊類型的梗阻，被稱為“閉袢性腸梗阻”。現總結分析山東省煙臺市北海醫院收治的11例結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者的臨床特點和診治方法，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2005年5月—2013年5月山東省煙臺市北海醫院普外科收治的11例結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者(占同期293例結腸癌患者的3.8%)，其中男性7例，女性4例；年齡58～81歲，中位年齡73歲。閉袢性腸梗阻壞死破裂時間從3 h至3 d，平均1.5 d。9例于手術前明確診斷。2例腫瘤位于升結腸上段，3例位于結腸肝曲，3例位于右半橫結腸，3例位于橫結腸左半或左半結腸。

1.2方法11例患者均行腹部CT、X線平片或X線透視、彩超及血常規、電解質、癌胚抗原檢查。總結分析11例結腸癌并閉袢性腸梗阻壞死破裂患者的臨床特點和診治方法。

2結果

2.1臨床特點和輔助檢查11例患者均有劇烈腹痛和肛門停止排便排氣、惡心、嘔吐等癥狀，其中嘔吐咖啡樣物2例，可觸及腹部包塊7例，壓痛、反跳痛8例，腹肌緊張10例，腹腔積液8例；9例腹部X線平片或透視檢查可見液氣平面及腸管擴張，10例CT及彩超檢查均提示腸管擴張積氣及結腸占位；白細胞數升高9例，電解質紊亂、酸堿失衡8例，癌胚抗原增高7例。

2.2治療11例患者均行手術，其中行右半結腸切除一期吻合8例，行左半結腸切除回腸造瘺遠端曠置3例。2例術后發生吻合口瘺，經雙腔管反復沖洗引流并給予抗感染、補液及營養支持治療1個月后痊愈。2例出現切口感染，給予對癥治療后痊愈；2例患者術后出現感染性休克、多臟器功能衰竭，經搶救無效死亡。

3討論

結腸癌引起結腸腸腔狹窄、結腸不全梗阻較為常見，但發展到出現閉袢性腸梗阻、壞死、破裂穿孔較為罕見。本組病例均經手術及病理證實，發病患者多為老年人，中位年齡73歲，男性多于女性。因患者年齡偏大，器官功能低下，反應遲鈍，對疼痛不敏感[1]，加之出于經濟方面考慮，患者一般入院較晚，病情較重，進展較快，若不及時治療很快會出現感染性休克甚至死亡，所以應引起每位外科醫師的高度重視。

一段腸管兩端完全阻塞的腸梗阻稱之為閉袢性腸梗阻，多見于腸扭轉、嵌頓疝、內疝和粘連束帶勒索[2]。與以上情況不同，本組病例均是由于腫瘤致結腸梗阻和回盲瓣的“單向活瓣”作用所致[3]。具體來說就是某一位置結腸腫瘤生長到一定程度完全堵塞所在位置的腸腔，使腸內容物無法通過該處流向遠端，而回盲瓣只能向單一方向開放使腸內容物由回腸進入盲腸和結腸，當有腸內容物反流時則該活瓣關閉以阻止其反流。小腸內容物通過回盲瓣進入回盲部及升結腸，腸內容物不斷聚集在結腸內，致使腫瘤近端結腸腔內壓力不斷升高，造成梗阻近側結腸持續膨大擴張，而回盲瓣近端的回腸不擴張或僅有輕度擴張。結腸腔內壓力的增高導致結腸壁受壓變薄，血管也因受壓而出現血運障礙，進一步發展可導致腸壁缺血、壞死甚至破裂穿孔，再加上結腸腔內有大量細菌存在，短時間內即可出現嚴重的感染性腹膜炎、休克甚至死亡。患者在就診時一般腹痛劇烈，而且陣發性腹痛的間歇期仍有難以忍受的脹痛。臨床表現為發病早期情緒激動、煩躁不安，中晚期出現精神淡漠、神志恍惚、全身濕冷、脈搏微弱、血壓下降等休克表現以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛等腹膜炎體征。此時發病至就診時間多在2 d以上。

腹部X線平片或X線透視可見擴張的結腸，通常有大的液氣平面位于腹腔周邊，而中腹部的小腸積氣積液較少，提示為結腸梗阻表現。鋇劑灌腸可見鋇劑無法通過腫塊造成的梗阻處。彩超和CT檢查均可見到擴張的近端結腸和梗阻部位的腫塊以及腹腔積液，腹腔穿刺有時可有膿性或暗黑色膿性滲液抽出，其液體可帶有糞臭味。

結腸的內徑在盲腸處最大。在閉袢性結腸梗阻時，腫瘤近端結腸隨著腸內容物自回腸通過回盲瓣單向進入結腸而不能返回，腸腔內壓不斷增加，梗阻的結腸有隨時破裂的可能，因此在檢查治療過程中應十分謹慎。

在剖腹探查術時可見腫瘤近端的結腸明顯擴張，早期多見腸壁水腫、充血、增粗、增厚，晚期則腸壁發黑、變薄如紙樣，在分離牽拉時稍加用力即可使腸壁破裂。一般腸壁壞死、破裂穿孔多發生在升結腸靠近盲腸部位，因該處腸腔積存內容物最多、壓力最大、腸壁缺血壞死最嚴重。

急診手術是治療該病最有效的治療方法。手術的原則是以解除腸梗阻及糾正感染性休克為主要目的，兼顧根治，術式力求簡單以縮短手術時間[4]。對于一般狀況尚可、估計能耐受手術的患者，可行右半結腸癌切除后一期吻合，術中腸腔的反復灌洗和可靠的吻合技術是防止術后發生吻合口瘺的關鍵[5-6]。對于左半結腸癌、估計切除后吻合效果不滿意的或患者一般情況較差、難以耐受大范圍長時間手術的患者，可先行腫瘤及左半結腸切除、回腸末端造瘺、遠端結腸封閉曠置，3個月后待患者條件允許情況下再行二期造瘺口還納、吻合[7]。術中應注意用大量溫水沖洗腹腔，盡量減輕腹腔污染，并放置多根引流管充分引流；術中、術后均應積極搶救休克，加強抗炎治療；還應注意觀察切口及腹腔引流管情況，若有腹腔感染要及時沖洗引流，對切口感染也要及時引流及更換敷料。早發現、早診斷、早治療可以大大提高治療成功率。本組2例死亡患者，分別為81歲和83歲，均由于年齡較大，體質差，感覺遲鈍，病程遷延，出現梗阻壞死、腸破裂及嚴重感染性休克，病情危重，經搶救無效死亡。

綜上所述，結腸癌并閉袢性腸梗阻是腸梗阻的特殊類型，伴發腫瘤近端結腸壞死破裂穿孔更為少見，其特點是起病急、病情重、進展快、早期即出現腹膜炎和休克。有效的檢查方法是CT、X線平片和彩超檢查。提高外科醫師對本病的認識，做到早發現、早診斷、早治療，才能最大程度挽救患者的生命。

參考文獻

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通訊作者王訓松， E-mail: zhaowangzw@foxmail.com